Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга— отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; вероятно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, однако отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез

Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга.

2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный

Контактный

Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке

Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости

Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах

Гематогеный (эффект бактериемии)

Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)

Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов)

Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС

Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев.

Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции.

Абсцесс головного мозга - клиническая картина

На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.

Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).

Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)

Упорная диффузная головная боль — усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер

Ригидность затылочных мышц

Симптом Кёрнига -возникает часто

Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)

Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям.

Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.

Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД)

Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера

Тошнота и рвота на высоте головной боли

Головокружение

Брадикардия

Отёк дисков зрительных нервов (обследование глазного дна).

К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4—6 нед) общеинфекционные симптомы зачастую стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются:

Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно

Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия.

Абсцесс головного мозга - диагностика

КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза)

Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев

Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)

Анализ периферической крови — количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ

Бактериологическое обследование гноя, полученного путём пункции абсцесса

Нужно исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому.

Лечение:

Тактика ведения.

Нужно решить вопрос о выборе метода лечения— консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4—5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).

Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения.

Трепанацию черепа используют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию нужно дополнять массивными дозами антибиотиков.

Противопоказания к хирургическому лечению

Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)

Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)

Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения).

Консервативное лечение

Антибактериальная терапия. Курс — 6—8 нед.

Антибиотики и другие противомикробные средства надлежит назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)

При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпе-нициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis

3 г/сут в/в: первая дозировка 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее полезен при отогенных абсцессах. Нормально проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно полезен против анаэробных микроорганизмов

Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.

При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах[осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (в частности, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно прописывают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.

Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (в частности, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пеницилли-нового ряда).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, прописывают сульфадиазин (сульфа-зин) 2—6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25—50 мг/сут.

Поддерживающая терапия (по показаниям)

Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!)

Дифенин 300—500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для предупреждения судорог

При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25—0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч.

Меры предосторожности

Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)

При ХПН дозу препаратов пенициллина надлежит понизить

Нужно контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови

Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Надлежит помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости прописывают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5—15 мл/сут.

Абсцесс головного мозга - осложнения

Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)

Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство

Осложнения со стороны операционной раны

Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении).

Течение и прогноз

При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах -25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20—30%

При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) больной предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость

Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга

У части заболевших после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения

После операции нужно контрольное обследование — КТ или МРТ.

См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный

МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма Примечания

Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (в частности, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)

Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.