Алкоголизм

Алкоголизм

Алкоголизм— выраженное нарушение социальной, психологической и физиологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя; заболевание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности. Существенные моменты заболевания -психологический и физический виды зависимости от алкоголя, токсичность этанола, абстинентный синдром, множественные социальные проблемы. Чаще формируется в 20—29 лет. Распространённость. До 20% взрослого населения России. Зависимость от возраста

Дети и подростки — зависимость от алкоголя оказывает отрицательное воздействие на нормальное развитие и созревание, приобретение социальных, образовательных и профессиональных навыков. Основные признаки и симптомы: депрессия, суицидальные мысли или попытки, уход из семьи, вызывающее поведение, жестокость и стремление к разрушению, низкая успеваемость в школе, беспорядочная половая жизнь, скудость интересов и увлечений, неустойчивость настроения

Пожилые более чувствительны к влиянию алкоголя. Алкоголизм часто не диагностируют; симптомы крайне вариабельны и могут быть отнесены на счёт хронических заболеваний или деменции.

Зависимость от пола. Мужчины болеют в 5 раз чаше. Женщины более склонны к одиночному пьянству, алкоголизм развивается быстрее. Факторы ряска

Употребление алкоголя

Воздействие других психотропных веществ, в т.ч. никотина

Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика — 50%)

Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи

Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта), пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 р/нед

Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления

Повышенная чувствительность к алкоголю

Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Патоморфология

Печень: воспаление или жировая инфильтрация (алкогольный гепатит), перипортальный фиброз (алкогольный цирроз развивается у 20% заболевших)

Слизистая оболочка желудка: воспаление, изъязвление

Поджелудочная железа: воспаление, кол-ликвационный некроз

Тонкая кишка: атрофия ворсинок, ферментативная недостаточность

Сердце: интерстициальный фиброз и атрофия миофибрилл (типичная картина дилатационной кардиомиопатии)

Кровь и иммунная система: подавление гранулоцитарного ростка, пролиферации лимфоцитов

Эндокринная система: повышение уровня кортизола в сыворотке крови, атрофия яичек, снижение уровня

половых гормонов у женщин

Головной мозг: атрофия коры, увеличение желудочков.

Метаболизм этанола

После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая во все клетки. 5~10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в конечном итоге до воды и С02 со скоростью 5—10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт).

Окисление этанола происходит в основном в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкоголь дегидрогеназы). Окисление ацетальдегида до воды и С02 катализируют ацетальдегид дегидрогеназы. Некоторое значение для деградации этанола имеет каталаза. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Когда говорят о токсичности алкоголя, имеют ввиду токсичность прежде всего ацетальдегида, а затем этанола.

Искажение функций ЦНС определяют содержанием этанола в крови

50 мг% — седативный результат

50—150 мг% — нарушена координация движений (100 мг% и менее: в США и ряде стран Европы узаконена как допустимая при управлении автомобилем, хотя при этих концентрациях уже есть токсический результат. В ряде стран и в России управление автомобилем нельзя при любой концентрации алкоголя в крови)

150—200 мг% — тяжёлая интоксикация, возбуждение

300—400 мг% — бессознательное состояние

>400 мг% расценивают как потенциально смертельную концентрацию.

. Алкоголь дегидрогеназы (АлДГ, КФ 1.1.1.1)

АлДП (*103700, а-субъединица АлДГ) активна в основном в печени плода, слабо активна в печени взрослых

АлДГ2 (* 103720, (3-субъединица АлДГ) экспрессируется в лёгких, почках и печени плода и взрослых. Значительная часть активности АлДГ печени определяется АлДГ2

АлДГЗ (*103730, у-субъединица АлДГ, 2 аллеля) активна в кишечнике и почках плода и детей младшего возраста

АлДГ4 (* 103740, л-субъединица АлДГ) определяет не менее 40% активности АлДГ печени взрослого человека, особенно при высокой концентрации этанола

АлДГ5 (* 103710, x-субъединица АлДГ) обнаружена во многих органах, расщепляет в основном длинноцепо-чечные спирты, единственная форма АлДГ мозга

АлДГб (*103735) найдена в желудке и печени, субстратная специфичность неясна

АлДГ7 (*600086) обнаружена в желудке и других органах, однако отсутствует в печени.

Ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ, КФ 1.2.1.3)

Цитозольная форма (*100640, 9q21, АцДП) крайне чувствительна к ингибирующему эффекту дисульфирама. Активность существенно понижена у алкоголиков. При пониженной, генетически дефектной или ингибиро-ванной активности после приёма рюмки водки происходит значительное увеличение содержания ацетальдегида (средние значения 37,3 мкмоль/л против 2,1 мкмоль/л у неалкоголиков), что часто сопровождается сосудистой вегетативной реакцией — вазодилата-ция (быстрое покраснение кожи лица)

Митохондриальная форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечувствительна к дисульфираму.

Алкоголизм - клиническая картина

Общие признаки

Больные выглядят старше своих лет, волосы тусклые

Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает, и на фоне бледности проступают телеанги-эктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди

Тургор кожи снижен

Тонус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

Изменение поведения

Психологическая и социальная дезадаптация

Волевая распущенность, небрежность в одежде, нечистоплотность

Проблемы в семейной жизни (разводы,

раздельное проживание супругов)

Тревога, депрессия, бессонница

Социальная изоляция, частые переезды t Обусловленные приёмом алкоголя правонарушения

Психологический и физический дискомфорт, исчезающий после приёма алкоголя

Неоднократные, однако безуспешные попытки прекратить или ограничить употребление алкоголя

Потеря интереса к ситуациям, не связанным с употреблением алкоголя

Проблемы на работе (пассивность, прогулы, снижение работоспособности, конфликты с коллегами, частая смена места работы)

Ретроградная амнезия на период алкогольного опьянения

Жалобы членов семьи или друзей на изменения поведения, связанные с употреблением алкоголя, возникающие и вне состояния алкогольного опьянения.;

Поражение внутренних органов

ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, проявления хронического поражения печени (жировая инфильтрация и цирроз печени), пептичес-кие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы панкреатита

Злоупотребление алкоголем нарушает возможность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины и аминокислоты

ССС: умеренная артериальная гипертёнзия, аритмии или тахикардия (наджелудочковая), симптомы алкогольной кардиомиопатии

Дыхательная система: симптомы аспирационной пневмонии, бронхита, часто связанные с сопутствующим курением

Импотенция, атрофия яичек

Эндокринная система/обмен веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, кушингоидное телосложение, гинекомастия; часто развивается гипогликемия, в бессознательном состоянии (часто сопутствует опьянению) приводящая к смертельному исходу

Кожа: признаки повреждений вследствие несчастных случаев и травм, ожоги (особенно от сигарет), кровоподтёки на различных стадиях заживления, неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи

Опорнотдвигательная система: костные мозоли и переломы на различных стадиях заживления, миопа-тии

Нервная система: снижение познавательных способностей (в частности, ухудшение памяти на последние события), периферическая невропатия, синдром Вёрнике-Корсакова

Органы головы и шеи: гиперемия лица, гипертрофия околоушных слюнных желез, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта..

Синдромы

Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, возможность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения (палимпсесты). На начальных стадиях алкоголизма переносимость спиртного существенно возрастает (синдром толерантности к алкоголю). В дальнейшем, переносимость резко снижается.

Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт (дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе) в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения.

Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность, в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

Синдром последствий хронической интоксикации

Психические последствия: астения, психопатизация, деградация личности, расстройства настроения часто с агрессивным поведением и суицидальными попытками; острые (делирий, галлюцина-торнопараноидный синдром) и хронические (бред ревности, корсаковский психоз) психозы; в далеко зашедших случаях — алкогольная деменция

Неврологические последствия: острые мозговые синдромы: эпилептиформный, Гайе-Вёрнике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты; атрофия зрительного, слухового нервов.

Алкогольное идиосинкразическое опьянение (патологическое опьянение) возникает редко и характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после употребления незначительного.количества алкоголя

Наблюдают спутанность сознания, дезориентацию; возможны бред и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия с суицидальными тенденциями

Зачастую продолжается несколько часов, оканчивается длительным сном с последующей амнезией на эпизод патологического опьянения.

Абстинентный синдром развивается зачастую через 12—24 ч после последнего приёма алкоголя

На начальных стадиях — симпатико-тоническое перевозбуждение: гиперемия верхней части туловища, отёчность лица, потливость, тремор пальцев и кистей рук, тошнота, рвота, жидкий стул, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, мидриаз, боли в области сердца, животе. Часто появляются эпилептиформные припадки

На последних стадиях — вегетативные расстройства: вялость, падение сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, заострение черт лица, мышечная гипотония, атаксические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться),

Алкогольный делирий - см. Приложение 1: Справочник терминов.

Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными) чаще неприятного содержания; зачастую начинается через 48 ч после выхода из состояния хронического опьянения; иногда сопровождается бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Расстройство наблюдают в любом возрасте (у мужчин в 4 раза чаще); ему предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость от алкоголя. В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других (редко) — могут быть постоянными.

Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) — необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы; наступает вслед за длительным периодом сильного пьянства; отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Алкогольная энцефалопатия (*277730, Зр14.3, дефект гена транскетолазы [КФ 2.2.1.1], р): см. Энцефалопатия Вёрнике.

Деменция.

Гиперлипидемия типа V (238400, р): панкреатит, гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холестерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глюкозы.

Стадии развития

Начальные признаки

На фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; аппетит, сон, половые отношения не нарушены

Приём алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; рвота при передозировке возникает, однако наутро после передозировки исчезает отвращение при мыслях о спиртном

Подъём жизненного тонуса часто сменяется периодами раздражительности, конфликтности.

I стадия (продолжительность 1 -4 года)

Синдром изменённой реактивности; значительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты

Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии

Синдром физической зависимости отсутствует

Синдром последствий интоксикации: астения, преходящие соматоневрологические нарушения.

II стадия (продолжительность 5—15 лет)

Синдром изменённой реактивности: наибольшая переносимость спиртного; ежедневное пьянство. Периодичность приёма алкоголя может быть связана только с внешними причинами, в частности отсутствием денег (псевдозапои). Седативный результат алкоголя исчезает, наблюдают только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией при внешней упорядоченности поведения (амнезия у неалкоголиков возникает при сопорозном состоянии с обездвиженностью)

Синдром психической зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства приёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе

Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях. В трезвом состоянии пациент подавлен, неработоспособен, раздражителен. Приём спиртного восстанавливает физические функции

Абстинентный синдром в форме симпатико; тонического перевозбуждения

Синдром последствий интоксикации

Психическая сфера — потеря творческих способностей, снижение интеллекта, расстройства личности, аффективные расстройства. Бредовые идеи (в частности, ревности), возникающие сначала только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, что создаёт опасность для близких больного. Любое заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом, а толерантность к алкоголю приводит к возникновению перекрёстной толерантности к некоторым средствам для наркоза

Нервная система — невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определённые частоты, атаксия, нистагм, нарушение координации движений

Поражение ССС, печени и др.

III стадия (продолжительность 5—10 лет)

Синдром изменённой реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени (запои), глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее воздействие алкоголя исчезает, он лишь поддерживает тонус; практически каждый эпизод опьянения заканчивается амнезией

Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых психических изменений

Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля и низкая переносимость часто приводят к смертельному исходу

Абстинентный синдром в форме вегетативных расстройств

Синдром последствий интоксикации

Психика истощена, практически отсутствуют эмоции (за исключением самых примитивных — жестокость, злоба). Пациент не способен к продуктивной деятельности, нуждается в постоянном контроле

Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями

Возможны хронический галлюциноз, бред ревности

При неврологическом исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% алкоголиков страдают алкогольной энцефалопатией с эпилептическим синдромом

Поражены практически все органы и системы; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.

Специальные исследования

Психологические тесты: в частности, следующие 4 вопроса (чувствительность и специфичность менее 70%, основное достоинство — возможность тестирования при сборе анамнеза, положительный ответ более чем на 2 вопроса позволяет заподозрить алкоголизм)

Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам надлежит сократить употребление спиртных напитков?

Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то т окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

КТ, МРТ головного мозга: атрофия коры, структурные изменения в ядрах таламуса, а также обонятельном и промежуточном мозге

Биопсия печени для диагностики алкогольного гепатита или цирроза.

Лечение:

Режим

Показания для стационарного проведения детоксикации:

Симптомы алкогольного делирия, алкогольный делирий в анамнезе

Невозможность завершить первичную деток-сикацию амбулаторно

Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации

Выраженные психические нарушения (в т.ч. депрессия с суицидальными тенденциями)

Невозможность получить твёрдое обязательство полностью исключить употребление алкоголя

Неблагоприятное социальное окружение.

Диета— полноценное питание, восполняющее недостаток витаминов группы В, магния, фосфора, цинка. Тактика ведения

Контролируемое употребление алкоголя (в частности, ограничение одним эпизодом в конце недели) сопровождается высоким риском возобновления алкоголизма

Большинство алкоголиков обращаются к врачу в результате давления извне. -Самый лучший прогноз возможно дать при добровольном обращении

Нужен благоприятный психологический

фон— понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких

Лечение зачастую проводят в наркологических диспансерах и больницах, специализированных отделениях и палатах врачами-наркологами и психиатрами (лечение в общемедицинской сети часто неэффективно). Основные задачи лечения

снятие абстинентного синдрома, последствий интоксикации

подавление влечения, формирование соматической или психической негативной реакции при употреблении алкоголя (сенсибилизация, условнорефлекторное отвращение)

изменение отношения к пьянству (психотерапия)

поведенческая терапия обучает алкоголика другим способам снижения тревожности (обучение релаксации, искусству владеть собой, новым способам адаптации к окружающей среде)

купирование острых алкогольных психозов, защита от нанесения повреждений алкоголиком самому себе и другим (насильственное ограничение активности, введение седативных и других психотропных средств)

На Западе хорошо работает добровольное содружество алкоголиков (Анонимные Алкоголики [АА]). Лекарственная терапия

При абстинентном синдроме — большие дозировки витаминов С и В, особенно тиамина (при возникновении синдрома Вёрни-ке-Корсакова — тиамина гидрохлорид 50—100 мг/сут) и инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, р-р Рингера и т.д.).

Для детоксикации и купирования абстиненции

Хлордиазе-поксид (хлозепид) при угрозе развития алкогольного дели-рия 25—50 мг каждые 2—4 ч (до разрешения угрожающих симптомов); при делирии — 50—100 мг каждые 4 ч. Альтернативный препарат — диазепам (сибазон) 5 мг внутрь или в/в

Диазепам (сибазон) 1—3 мг в/в — при судорогах

Ло-разепам для заболевших с тяжёлым заболеванием печени

В-Адреноблокаторы (пропранолол [анаприлин], атенолол) при персистирующей синусовой тахикардии

Клонидин (кло-фелин) для устранения симптомов вегетативной дисфункции (тремора, тахикардии, АГ).

Специальные средства для лечения алкоголизма

Дисульфирам (тетурам). Приём алкогольного напитка в течение 12 ч после дисульфирама вызывает тяжёлую реакцию, продолжающуюся 1—3 ч: чувство прилива к голове (через 5—15 мин), расширение сосудов кожи лица и шеи, головная боль, тахикардия, затруднение дыхания, потоотделение; через 30—60 мин появляются тошнота и рвота, может развиться коллапс. Назначив алкоголь на фоне действия тетурама, вырабатывают отрицательный условный рефлекс на вкус и запах алкоголя

Начальная дозировка - 0,5 г/сут внутрь в течение 1—3 нед; поддерживающую дозу подбирают индивидуально (зачастую 0,25—0,5 г/сут). Надлежит предупредить пациента и членов семьи, что воздействие дисульфирама может длиться 3—7 дней после последнего приёма