Амилоидоз
Амилоидоз
Амилоидоз в большинстве случаев— системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (как правило возникает после 60 лет).
Классификация
Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеванияхВторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (в частности, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белкаСемейный (идиопатический). Зачастую — врождённая ферментопатия ®. Есть несколько форм врождённого амилоидоза, в частности амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)СтарческийДиа-лизный развивается при проведении гемодиализа. Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспектыСуществует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)См. также п2. Факторы рискаЗаболевания с поражением клонов плазматических клетокХронические воспалительные заболеванияСемейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, однако не удаляемого при гемодиализе.Патоморфология
Отложения амилоида в тканяхПосле окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цветуЭлектронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.Клиническая картина. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
Амилоидоз пищевода зачастую сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.Амилоидоз желудка зачастую сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.Амилоидоз кишечника возникает часто, выражается ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника проходит под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и зачастую его выявляют во время операции.Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже появляются боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.Амилоидоз поджелудочной железы зачастую проходит под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцевБольные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (в частности, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют заболевших обратиться к врачуВажнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, однако наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (как правило — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдромуОтёки зачастую распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремииСочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.Поражение других органов и системМакроглоссия (при миеломной болезни)Периферическая полиневропатия, синдром запястного каналаНарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостенияСимметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканейПолупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёкиДеменция.Лабораторные исследования
В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания появляются гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При пораже-нии печени— гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ
Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреозОценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоцитыПри первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоидаПри вторичном амилоидозе надлежит обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеванийКопрологичес-кое обследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследованияЭхокардиография (при подозрении на поражение сердца)Рентгенологическое обследование:Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводеАмилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудкаАмилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечникуФункциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативныБиопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностикаПри поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиПериферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое влияние на почки, острый канальцевый некроз)Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга). Лечение:
Общие принципы
Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)Больным амилоидозом показан длительный (1,5—2 года) приём сырой печени (по 100—120 г/сут)Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПНОграничение соли пациентам с сердечной недостаточностьюПри вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидозаПеревод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булинПри амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки. Лекарственная терапияПри первичном амилоидозеВ начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительноСочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.При вторичном амилоидозеСпецифическое лечение основного заболеванияТакрин — при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера.При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2—3 р/сут).Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.Противопоказания. Хлорохин— тяжёлые заболевания сердца,
диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения
кроветворения.
Меры предосторожности
Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому нужно периодически исследовать периферическую кровь. Надлежит предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) надлежит обратиться к лечащему врачу.Надлежит учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое влияние.При длительном приёме хлорохина вероятно развитие дерматита (показание для снижения дозировки или отмена лекарства), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Нужно регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (в частности, салицилатами, глюкокортикоидами) вероятно развитие более выраженного поражения кожи.Надлежит с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Надлежит с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.Хирургическое лечение
Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организмеПри изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. НаблюдениеПервичный амилоидоз:Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности леченияПериодический контроль функций почек для оценки эффективности терапииВторичный и диализный амилоидоз:Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидозаПериодический контроль функций почек.Амилоидоз - осложнения
Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатияОсложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечникаПри амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабетТяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозыПечёночная недостаточность (7% случаев)Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.Течение и прогноз
Первичный амилоидоз:Прогноз определяется основным заболеваниемПосле развития ХПН пациенты зачастую живут менее годаПосле развития сердечной недостаточности пациенты зачастую живут около 4 месСредняя выживаемость — 12—14 мес. Женщины часто живут дольшеВторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется способностью лечения основного заболеванияСемейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабеленЗаболевание проходит тяжелее у лиц приклонного возраста.МКБ
Е85 АмилоидозЕ85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатииЕ85.1 Невротический наследственныйсемейный амилоидоз
Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённыйМШ
104760: Амилоидоз церебральный сосудистый104770: Дефект сывороточного компонента амилоида105120 Амилоидоз V105150 Амилоидоз VI105200 Амилоидоз VI11105210 Амилоидоз VII105250: Амилоидоз IX107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I176300 Амилоидозы I-IV204870 Амилоидоз роговицы