АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Амилоидоз

Амилоидоз

Амилоидоз в большинстве случаев— системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (как правило возникает после 60 лет).

Классификация

  • Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях
  • Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (в частности, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка
  • Семейный (идиопатический). Зачастую — врождённая ферментопатия ®. Есть несколько форм врождённого амилоидоза, в частности амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)
  • Старческий
  • Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа. Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты
  • Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)
  • См. также п2. Факторы риска
  • Заболевания с поражением клонов плазматических клеток
  • Хронические воспалительные заболевания
  • Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)
  • Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, однако не удаляемого при гемодиализе.

    • Патоморфология

  • Отложения амилоида в тканях
  • После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету
  • Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.

    • Клиническая картина. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

  • Амилоидоз пищевода зачастую сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.
  • Амилоидоз желудка зачастую сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.
  • Амилоидоз кишечника возникает часто, выражается ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника проходит под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и зачастую его выявляют во время операции.
  • Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже появляются боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.
  • Амилоидоз поджелудочной железы зачастую проходит под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.
  • Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев
  • Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (в частности, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют заболевших обратиться к врачу
  • Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, однако наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (как правило — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому
  • Отёки зачастую распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии
  • Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.
  • Поражение других органов и систем
  • Макроглоссия (при миеломной болезни)
  • Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала
  • Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)
  • Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения
  • Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей
  • Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки
  • Деменция.

    • Лабораторные исследования

  • В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания появляются гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При пораже-

    • нии печени— гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ

  • Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз
  • Оценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты
  • При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
  • При вторичном амилоидозе надлежит обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
  • Копрологичес-кое обследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследования
  • Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
  • Рентгенологическое обследование:
  • Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе
  • Амилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка
  • Амилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику
  • Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
  • Биопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностика
  • При поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)
  • Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)
  • Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)
  • Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)
  • ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое влияние на почки, острый канальцевый некроз)
  • Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)
  • Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)
  • Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга).

    • Лечение:

    Общие принципы

  • Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)
  • Больным амилоидозом показан длительный (1,5—2 года) приём сырой печени (по 100—120 г/сут)
  • Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН
  • Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью
  • При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза
  • Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин
  • При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)
  • В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки. Лекарственная терапия
  • При первичном амилоидозе
  • В начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно
  • Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.
  • При вторичном амилоидозе
  • Специфическое лечение основного заболевания
  • Такрин — при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера.
  • При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2—3 р/сут).
  • Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.

    • Противопоказания. Хлорохин— тяжёлые заболевания сердца,

    диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения

    кроветворения.

    Меры предосторожности

  • Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому нужно периодически исследовать периферическую кровь. Надлежит предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) надлежит обратиться к лечащему врачу.
  • Надлежит учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое влияние.
  • При длительном приёме хлорохина вероятно развитие дерматита (показание для снижения дозировки или отмена лекарства), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Нужно регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (в частности, салицилатами, глюкокортикоидами) вероятно развитие более выраженного поражения кожи.
  • Надлежит с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.
  • Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Надлежит с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.

    • Хирургическое лечение

  • Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме
  • При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. Наблюдение
  • Первичный амилоидоз:
  • Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения
  • Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии
  • Вторичный и диализный амилоидоз:
  • Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза
  • Периодический контроль функций почек.

    • Амилоидоз - осложнения

  • Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия
  • Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника
  • При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет
  • Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы
  • Печёночная недостаточность (7% случаев)
  • Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.

    • Течение и прогноз

  • Первичный амилоидоз:
  • Прогноз определяется основным заболеванием
  • После развития ХПН пациенты зачастую живут менее года
  • После развития сердечной недостаточности пациенты зачастую живут около 4 мес
  • Средняя выживаемость — 12—14 мес. Женщины часто живут дольше
  • Вторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется способностью лечения основного заболевания
  • Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен
  • Заболевание проходит тяжелее у лиц приклонного возраста.

    • МКБ

  • Е85 Амилоидоз
  • Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии
  • Е85.1 Невротический наследственный

    • семейный амилоидоз

  • Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый

    • МШ

  • 104760: Амилоидоз церебральный сосудистый
  • 104770: Дефект сывороточного компонента амилоида
  • 105120 Амилоидоз V
  • 105150 Амилоидоз VI
  • 105200 Амилоидоз VI11
  • 105210 Амилоидоз VII
  • 105250: Амилоидоз IX
  • 107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I
  • 176300 Амилоидозы I-IV
  • 204870 Амилоидоз роговицы