Аппендицит острый

Ортрый аппендицит— острое воспаление червеобразного отростка.

Частота— ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом.

Классификация

Катаральный (простой, поверхностный). На этой стадии острый воспалительный процесс в червеобразном отростке может регрессиррвать

Деструктивный

Флегмонозный

Флегмонозно-язвенный.

Эмпиема червеобразного отростка

Гангренозный

Первичный (в результате первичного тромбоза артерии червеобразного отростка)

Вторичный (естественное следствие гнойного процесса в органе).

Этиология. Единой причины появления острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя

Инородные тела в просвете червеобразного отростка повреждают слизистую оболочку

— путь проникновения инфекции

Повышение давления в просвете червеобразного отростка (обтурация каловыми камнями, гельминтами, Рубцовым процессом и т.д.)

Застой каловых масс в отростке (нарушения моторйки илеоцекального угла)

Ангионевротические расстройства — нарушение питания стенки червеобразного отростка

— Морфологические предпосылки— гипертрофия лимфоидной ткани

— Нарушения иммунного статуса

Особенности пищевого режима (чаще возникает у людей, употребляющих большое количество мясной пищи). Патогенез. Спазм ГМК стенки червеобразного отростка ведёт к нарушению эвакуации и застою содержимого и сопровождается сосудистым спазмом. Последний приводит к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной воспаления сначала слизистой оболочки, а затем и других слоев органа. Патоморфология

Воспалительная инфильтрация стенок червеобразного отростка

Сосудистый стаз

Обструкция просвета

Гангренозные изменения

Абсцесс и перфорация.

Клиническая картина. Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет

Острое начало

Боль в животе (100%)

— появляется внезапно, без каких-либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе

Отсутствие аппетита (почти 100%)

Тошнота (90%)

Однократная рвота (75%)

Стул зачастую нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит)

Субфебрильная температура тела

Вынужденное положение на правом боку

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.

— Симптомы раздражения брюшины

Щёткина-Блюмберга

— усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после лёгкого надавливания

— Раздольского— боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни

Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз

Равзинга

— усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области

Образцово

— усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге

Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок

Бартомьё-Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Возрастные особенности

Дети

Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита

Температура тела чаще феб-рильная

Рвота и диарея более ярко выражены

Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности

Пожилые

Стертость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации

Летальность среди пациентов старше 60 лет составляет 50%. Беременность

Частота 1 на 2 000 беременных

Диагностика затруднена

Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой — к снижению-выраженности

симптомов раздражения брюшины

Внутриутробная гибель плода возникает в 2—8,5% случаев.

Лабораторные исследования

Зачастую у заболевших с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10—16х 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Но нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита

В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения. Специальные исследования

Ректальное (или вагинальное) обследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, иногда — нависание свода справа

Рентгенологическое обследование проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни

В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены с помощью лапароскопии — обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов)

УЗИ позволяет выявить утолщённый и отёчный червеобразный отросток.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями

Брыжеечный лимфаденит

Болезнь Крона

Воспалительные заболевания органов малого таза

Гастроэнтерит

Разрыв кисты яичника (или другая патология яичников)

Заболевания мочевыводящих путей (воспалительные заболевания и мочекаменная болезнь)

Дивертикулит

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

Лечение:

Лечебная тактика. При любом подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение только оперативное. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. Хирургическое лечение. Разнообразные клиники используют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии.

Открытая аппендэктомия. Приступая к аппендэктомии, хирург должен быть готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и выполнению операции существенно большего объёма.

Лапароскопическая аппендэктомия показана у трёх групп заболевших

Острый аппендицит у детей

Невозможность исключить острый аппендицит в ходе динамического наблюдения

Подозрения на острый аппендицит у девушек и женщин репродуктивного возраста.

Аппендицит острый - осложнения

Аппендикулярный инфильтрат

Отграниченный или диффузный перитонит

Пилефлебит

Каловый свищ

Спаечная непроходимость кишечника.

Прогноз. Летальность при остром аппендиците колеблется в пределах 0,15—0,30%. Смертность от острого аппендицита в развитых странах составляет 0,5—0,27:100000 населения.

Аппендицит острый - синонимы

Вермикулит

Эпитифлит

См. также Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс малого таза, Абсцесс поддиафрагмалъный

МКБ

К35 Острый аппендицит

К35.0 Острый аппендицит с гене-рализованным перитонитом

К35.9 Острый аппендицит неуточнённый..

Литература.

336: 408—412

Острый аппендицит у детей. Юдин ЯБ и др. М.: Медицина, 1998