Артрит ревматоианый

Ревматоидный артрит (РА)— хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У заболевших с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов — 80%) заболевание проходит несколько иначе, чем у заболевших без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных заболевших возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений.

Частота— 1—3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Артрит ревматоианый - клиническая картина

Поражение суставов — симметричность.

Утренняя скованность.

На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.

Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.

Регионарные особенности

Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)

Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов

Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации

Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава

Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти

Бурситы, особенно в области локтевого сустава

Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера)

Амиотрофии

Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций

Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.

Системные проявления

Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (в частности, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Вероятно обнаружение и во внутренних органах (в частности, в лёгких). Наблюдают у 20—25% пациентов

Язвы на коже голеней

Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия

Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко — констриктивный)

Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко)

Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко — ревматоидный гломерулонефрит

Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко)

Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)

Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти

Лимфаденопатия

Увеличение селезёнки (редко)

Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов

Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто появляются переломы

Амилоидоз..

Рентгенологическое обследование суставов

Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации)

Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы

Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования

Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА

Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз

Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения

РФ положителен в 80% случаев

Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно

Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз

Фибромиалгия

Остеоартроз

Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)

Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит)

Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)

СКВ

Системная склеродермия

Полимиозит

Дерматомиозит

Ревматическая полимиалгия

Васкулит

Краснуха

Гепатит В

Онкологические заболевания

Саркоидоз.

Лечение:

Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим

Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав

Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.

Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу лекарства используют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу понижают до поддерживающей.

Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты