Беременность эктопическая
Беременность эктопическая
Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации— маточные трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Частота - 1:200 беременностей.
Беременность эктопическая - этиология
Инфекции органов малого таза. Хронический сальпингит — часто обнаруживают (30—50%) при эктопической беременностиСужение маточной трубы: врождённые дефекты маточной трубы, доброкачественные опухоли или кисты трубы, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз труб, околотрубные спайки (возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости), хирургические вмешательства на маточных трубахМиграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременностиВМС.Классификация
Абдоминальная (брюшная) беременность. Проходит в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичнойПервичная брюшная беременность (возникает редко) — имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органахВторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В нечастых случаях происходит дона-шивание брюшной беременности до срока родов.Трубная беременностьАмпулярная трубная беременность (55%)Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (2%)Перешеечная трубная беременность (25%)Фимбриальная трубная беременность (17%).Яичниковая беременностьДругие формы внематочной беременностиШеечнаяКомбинированнаяВ рудиментарном роге маткиВнутрисвязочнаяВ брыжейке матки.Клиника разрыва трубы
Внезапно появляются резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишкуЧастые симптомы: холодный пот, потеря сознанияПадение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полостиВлагалищное обследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем зачастую (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.Трубный аборт
Приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состоянияВлагалищное обследование: матка мягкая, немного увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочкиПри гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.Беременность эктопическая - методы исследования
Проба на определение в сыворотке крови В-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаевСкорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при правильной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дняПри пороговом уровне ХГТ 6 000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, возможно предположить эктопическую беременность.УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременностикоррелирует с уровнем ХГТ 5 000—6 000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела.
Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо ранее трансабдоминальной эхографииПлодное яйцо в полости матки возможно обнаружить при уровне ХГТ 1 500—2 000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременностиСледовательно с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность возможно исключить на 4—6 дней ранее, чем при трансабдоминальном УЗИ.Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шокомИглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкостиНормальное содержимое шприца -3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.Лапароскопия и кульдоскопия дают способность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Гистологическое обследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (в частности, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная дециду-альная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков возможно выявить феномен Ариас- Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.Дифференциальный диагноз
Перекрут кисты яичника или острый аппендицитПрерывание маточной беременностиКровоизлияние в жёлтое тело при правильной маточной беременности (апоплексия яичника). Лечение: Хирургическое лечение
Салышнгоовариэктомия до недавнего времени была методом выбора при нормальном состоянии придатков с противоположной стороны и желательной беременности. Но удаление нормального яичника не оправдано, несмотря на необходимость удаления трубы, в связи с потенциальной способностью дальнейшего оплодотворения in vitro, для чего нужно максимально возможное сохранение генеративного потенциала.Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости возможно начать ауторе.инфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит заболевших из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности.При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения.Сальпингостомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому после удаления плодного яйца зачастую не закрывают.Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы возможно перевязать и соединить анастомозом позднее.Оперативная лапароскопия — новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомиюТермокоагуляция и рассечение — методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомииПродольная сальпингостомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов — электрокаутера высокой мощности, углеродного (С02) или оптиковолоконного лазераПреимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и пребывания в стационаре.Беременность эктопическая - лекарственная терапия
При трубной беременности без разрыва маточной трубы, после неэффективной сальпингостомии — метотрексат (основной препарат).При брюшной беременности при оставшейся после удаления плода плаценте — метотрексат (дополнительное лечение)
