Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника— заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; вероятно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота.растёт, достигая 40—50% среди пациентов 60—80 лет. Преобладающий возраст— 60—80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация

Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше

Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще появляются дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), в основном её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них

Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение

кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям

Сосудистая теория. Основная причина возникновения дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения

Теория врождённой предрасположенности

Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под действием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты - см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой болезни кишечника

Возраст старше 40 лет

Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита

Дивертикулит в анамнезе

Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания

Дивертикулёз без клинических проявлений

Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула)

Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особенности

Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, преобладают осложнённые формы, рецидивы в раннем возрасте

Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования

При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови зачастую остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

При кровотечении развивается ЖДА

В моче вероятно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника

Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия. Специальные исследования

Контрастное рентгенологическое обследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе используют как классическую трёхэтап-ную методику, так и методику одномоментного контрастирования с обязательным исследованием кишки после опорожнения. При подозрении на дивертикулит возможно применять водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (в частности, гастрографин)

Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24—72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните

Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза

Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки

Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд

В зоне дивертикула — увеличенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом

Иногда возможно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула

КТ используют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография

Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишеч-

ных свищей

Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников

Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; вероятно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда

Фис-тулография.

Дифференциальная диагностика

Синдром раздражённой толстой кишки

Рак толстой кишки

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Гемангиоматоз толстой кишки

Ишемический или инфекционный колит

Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения

Различные гинекологические и урологические заболевания

Внематочная беременность.

Лечение:

Режим

При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза вероятно амбулаторное наблюдение и лечение

При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии)

При дивертикулите нужно ограничение физической активности.

Диета

Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки

Пшеничные отруби существенно понижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот результат оказывают отруби грубого помола

Нужно исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Надлежит исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Болезнь дивертикулярная кишечника - тактика ведения

При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и профилактики возможных осложнений

При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями используют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий результат

При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника

При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии

При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания к оперативному лечению:

Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение

Наличие свищей

Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль

Частые обострения хронического дивертикулёза

В настоящее время хирургическое лечение всё чаще используют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Болезнь дивертикулярная кишечника - лекарственная терапия

Дивертикулёз

Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1—2 мл п/к или в/м, галидор [бенциклан] 0,05 г в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2—4 мл в/м) при болевом синдроме

Калимин (пиридостигмина бромид) по 0,06 1—3 р/сут внутрь или 2—5 мг п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут внутрь (натощак) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника

Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления правильной кишечной микрофлоры

Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах.

Дивертикулит

В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или

производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)

НПВС

Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза.

Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

1 Противопоказания

Пиридостигмина бромид — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе

Производные 5-оксихинолина — при повышенной к ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.

Меры предосторожности

Надлежит избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК

При приёме метоклопрамида внутрь вероятно появление сонливости, шума в ушах, сухости во рту.

Хирургическое лечение

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

Характера осложнений и распространённости процесса

Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей

Наличия перифокально-го воспаления или перитонита

Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц приклонного возраста.

Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6—12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства заболевших самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей

Оперативные вмешательства у заболевших со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет понизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

При профузном кровотечении нужно производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю

Вопрос о наложении первичного анастомоза надлежит решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза

Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (зачастую через 2,5—3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки

Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение

Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники

Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями

При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Осложнения дивертикулёза

Дивертикулит встречают где-то у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки

Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота

При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб

Анорексия, тошнота, рвота

Диарея или запор

Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани)

При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

Перфорация

При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита

При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы

При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация

Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

Кровотечение

Возникает в 20—25% случаев, нередко -первое и единственное проявление заболевания

Зачастую кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня

Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при длительном использовании глюкокортикоидов

Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

Кишечная непроходимость

Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий

кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях— спазм гладкой мускулатуры

Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи

У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные

При формировании внутренних свищей вероятно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки

При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Течение и прогноз

Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, но в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это возможно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе

У 33% пациентов появляются рецидивы воспалительного процесса

В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, появляются повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с высоким содержанием растительной клетчатки, а также умение распознавать первые признаки осложнений по субъективным ощущениям.

Болезнь дивертикулярная кишечника - синонимы

Дивертикулёз

Дивертикулит

См. также Болезнь дивертикулярная

МКБ К57 Дивертикулярная болезнь кишечника