Болезнь ицёнко-кушинга

Болезнь ицёнко-кушинга

Болезнь Ицёнко-Кушинга— гиперкортицизм в связи с избыточной секрецией АКТГ передней долей гипофиза (70% всех случаев гиперкортицизма). Наиболее часто возникает в возрасте 20—40 лет. У женщин наблюдают в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез обусловлены изменением контроля секреции АКТГ вследствие снижения ингибирующего эффекта гипоталами-ческого дофамина на секрецию кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ) и АКТГ с последующим повышением содержания АКТГ и глю-кокортикоидов

Секретирующая АКТГ базофильная или хромофоб-ная аденома гипофиза — в большинстве случаев (в 10% — макроаденома, в 90% — микроаденома)

Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам

Надпочечниковые — повышение содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов

Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства

Повышение продукции глюкокортикоидов — ключевой момент патогенеза болезни Ицёнко-Кушинга. Эффекты:

Катаболическое воздействие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность

Анаболическое воздействие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев)

Минерал о-кортикоидная активность способствует активации системы ренин-ан-гиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертёнзии и гипо-калиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертёнзии имеет потенцирование глюкокортикоидами эффекта ка-техоламинов и биогенных аминов (например, серотонина)

Катаболическое воздействие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение глюкокортикоидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола

Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита

Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств

Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина. Факторы риска

Беременность и роды

Травмы головного мозга

Инфекционные поражения ЦНС (энцефалиты, арахноидиты). Патоморфология

Гранулы Крука — гранулы в базофильных клетках передней доли гипофиза

Гиперплазия и/или гипертрофия обоих надпочечников

Атрофические изменения в мышцах и эндокринных железах.

Болезнь ицёнко-кушинга - клиническая картина

Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность:

Лунообразное лицо (отложение жира на лице)

Отложение жировой ткани на шее (бизоний горб] и верхней части туловища, однако не на конечностях

Симптомы нарушения белкового обмена:

Мышечная слабость — стероидная миопатия

Стероидная кардиопатия

Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер

Предрасположенность к возникновению синяков (в связи с повышенной ломкостью капилляров)

Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к

глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или гликозурией

Артериальная гипертёнзия

Остеопороз

Расстройства гормональной регуляции (аменорея, бесплодие, гирсутизм, акне)

Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита)

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (результат АКТГ), обьино в местах трения кожи — важный дифференциально-диагностический признак

Эмоциональная лабильность, депрессия, эйфория

У детей — задержка роста.

Лабораторная диагностика

Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2—3 раза по сравнению с нормой.

Повышение содержания кортизола в плазме в 2—3 раза по сравнению с нормой (наиболее достоверно ночное повышение).

Повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально-диагностический признак

При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме

При синдроме эктопической продукции АКТГ его концентрация превышает 200 пг/мл.

Проба с дексаметазоном — снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% — важный дифференциально-диагностический признак

Ночной тест подавления дексаметазоном — тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром Ицёнко-Кушинга. Пациент принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, и на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки

Уровень кортизола сыворотки крови ниже 5 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном. Тест считают чувствительным, поэтому дальнейшего уточнения диагноза не проводят

У заболевших с болезнью или синдромом Ицёнко-Кушинга концентрация кортизола — выше 5 мкг% (зачастую превышает 10 мкг%). Тест не очень специфичен, любой стресс часто вызывает ложноположительный результат, поэтому нужно дальнейшее обследование

Стандартный тест подавления дексаметазоном -наиболее надёжный тест диагностики болезни и синдрома Ицёнко-Кушинга, хотя ложноположительные и ложноотрицательные результаты наблюдают где-то в 10—20% случаев. Подавление гипота-ламр-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона как в низких, так и в высоких дозах, каждая -в течение 2 дней с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день. При болезни Ицёнко-Кушинга реакция на дексаметазон не искажена, однако возникает в ответ на высокие, а не на низкие дозировки дексаметазона. Больные с глю-костеромой и эктопической секрецией АКТГ вырабатывают глюко-кортикоиды автономно. Даже высокие дозировки дексаметазона не вызывают их подавления

Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки >50% на второй день указывает на отсутствие подавления и идентично отсутствию подавления большой дозой дексаметазона в стандартном тесте.

Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят корти-колиберин и измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни Ицёнко-Кушинга показатели зачастую повышены, отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

Другие критерии

Гипергликемия и глюкозурия

Гиперлипидемия

Гипокалиемия

Нейтрофильный лейкоцитоз

Лимфопения

Эозинопения.

Специальные исследования

Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника -остеопороз.

КГ головного мозга с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза. МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — выявляет около 75% таких опухолей.

КГ надпочечников позволяет выявить гиперплазию надпочечников. Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь Ицёнко-Кушинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому.

Радиоизотопное обследование с использованием 19-йодхолестери-на, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни Ицёнко-Кушинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме — несимметричное поглощение лекарства.

Определение АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса твёрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни Ицёнко-Кушинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ. Дифференциальный диагноз

Синдром Ицёнко-Кушинга

Ожирение, протекающее с артериальной гипертёнзией и нарушениями Углеводного обмена

Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме и при беременности

Адреногенитальный синдром.

Лечение:

Болезнь ицёнко-кушинга - тактика ведения

Хирургическое лечение — лечение выбо-ра

Метод выбора — транссфеноидальная резекция гипофиза. Даже если при КГ или МРТ опухоль не выявлена, при транссфеноидальном обследовании удаётся обнаружить мик-цраденому. Операция успешна в 50—95% случаев и сопро-эдждается установлением в последующем правильной функ-фга гипофиза и надпочечников и излечением болезни Иценко-Кушинга

Двусторонняя адреналэктомия излечивает болезнь Ицёнко-Кушинга, однако у больного развивается болезнь Адиссона

возникает необходимость пожизненного возмещения стероидов. Кроме того, в некоторых случаях вслед за адреналэкто-мией развивается синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингиби-фуется повышенным уровнем кортизола

Лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения

Регулярный контроль

функциональной активности надпочечников

Диета с высоким содержанием белка и калия.

Болезнь ицёнко-кушинга - лекарственная терапия