АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Болезнь крона

Болезнь крона

Болезнь Крона— неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную, толстокишечную и смешанную формы заболевания. Частота
  • 25—27 случаев на 100000 населения
  • Тонкокишечная форма — 25% случаев, толстокишечная форма — 25%, смешанная

    • форма— 50%

  • В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%)
  • терминальный отдел подвздошной кишки, что объясняет устаревшее название этого заболевания — терминальный илеит. Преобладающий возраст. Первый пик заболеваемости -12-30 лет, второй — около 50 лет.

    • Болезнь крона - факторы риска

  • Генетические факторы. Где-то в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) определяют локусы 12р13.2, 12q24.1, 7q22 и Зр21.2
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника
  • Недостаточность илеоцекального клапана
  • Дисбактериоз. Патоморфология
  • Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением
  • Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру
  • Макроскопически — вид булыжной мостовой: участки правильной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями
  • Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпи-телиоидных клеток
  • Увеличенные, тусклые брыжеечные лимфатические узлы
  • Вторичные стриктуры при рубцевании.

    • Болезнь крона - клиническая картина

  • Общие проявления для всех форм болезни Крона
  • Диарея
  • Боль в животе, зачастую схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника
  • Обструкция кишечника (где-то у 25%)
  • Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия)
  • Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры)
  • Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит.
  • Тонкокишечная форма
  • Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации и усиливающаяся после еды
  • Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеине-мия, отёки)
  • Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев)
  • Кишечное кровотечение (20%)
  • Поражение аноректальной области
  • Артриты (5%).
  • Толстокишечная форма
  • Примесь крови, гноевидной слизи в стуле
  • Боль по всему животу часто бывает связана с актом дефекации
  • Запоры (16,6%)
  • Поражения аноректальной области (40%)
  • Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного -внекишечные проявления заболевания
  • Мегаколон (10%)
  • При диффузном поражении ободочной кишки вероятно развитие острой токсической дилатации.
  • Смешанная форма
  • Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную
  • Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.

    • Сопутствующая патология

  • Вирусный гастроэнтерит
  • Артриты
  • Узловая эритема и пиодермия
  • Эписклерит, увеит
  • Склерозирую-щий холангит.

    • Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетя-жёлой формой болезни Крона.

    Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий).

  • Острая. На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине).
  • Подострая. Увеличивается число язвенных поражений, образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.
  • Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

    • Лабораторная диагностика (неспецифична)

  • Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, низкое содержание фолиевой кислоты, витаминов В|2, D
  • Копрологическое обследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею, креаторею. Стеаторея по кишечному типу (преобладание жирных кислот и их солей) свойственна болезни Крона при тонкокишечной или смешанной форме. Специальные исследования
  • ФЭГДС
  • Позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1—1,5% всех случаев болезни Крона
  • Наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки
  • Часто желудок вовлекается в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.
  • Ректороманоскопия позволяет обнаружить изменения в вовлечённой в патологический процесс прямой кишке (50% случаев).
  • Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок, определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив заболевания у заболевших, перенёсших операцию.
  • Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь. 4 Рельеф слизистой оболочки по типу булыжной мостовой выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей.
  • С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза.
  • Колоноскопия даёт способность произвести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом из участков толстой и терминального отдела подвздошной кишки.
  • Наиболее полную рентгенологическую картину возможно получить только при комплексном обследовании (при тугом или полутугом заполнении кишки бариевой взвесью и при двойном контрастировании).
  • При локализации процесса в желудке рентгенологическую картину болезни Крона трудно отличить от злокачественной опухоли антрального отдела желудка.
  • Основные признаки — сегментарность поражения; симптом шнура; волнистый или неровный контур кишки; продольные язвы, образующие рельеф булыжной мостовой; псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы, проникающие в клетчатку.
  • Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети отмечают изменение брыжеечной части сосудов.
  • УЗИ позволяет
  • Определить распространённость процесса по кишке
  • Измерить толщину кишечной стенки в участке поражения
  • Проследить динамику процесса
  • Изучить состояние других органов системы пищеварения
  • Контролировать эффективность лечения.
  • КТ позволяет обнаружить абсцессы по ходу свищей и обширные параректальные поражения.

    • Дифференциальный диагноз

  • Неспецифический язвенный колит
  • Желудочно-кишечный туберкулёз
  • Ишемический колит
  • Болезнь Уиппла
  • Дивертикулы кишечника
  • Псевдомембранозный колит
  • Ак-тиномикоз
  • Иерсиниоз
  • Лимфогранулематоз
  • Первичный амилоидоз
  • Острый аппендицит
  • Хронический энтерит.

    • Лечение:

    Режим. В период обострений— стационарный, в стадии ремиссии — амбулаторный.

    Диета

  • В период обострения заболевания прописывают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки (диета № 4, затем № 46)
  • Калорийность пищи возможно увеличить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки
  • При стриктурах или повторных обструкциях надлежит избегать приёма грубой и газообразующей пищи
  • При различных формах диареи нужно увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров. Тактика ведения
  • Влияние на реактивность организма
  • Снижение аллергических и воспалительных реакций
  • Устранение инфекции, интоксикации
  • Регулирование обменных и ферментативных нарушений
  • Коррекция синдрома мальабсорбции при тяжёлых поражениях тонкой кишки
  • Диетотерапия и витаминотерапия. Хирургическое лечение
  • Показания к плановой операции:
  • Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни
  • Стойкие стриктуры кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативное лечение) к полной непроходимости
  • Развитие рака на фоне болезни Крона.
  • Показания к срочной операции:
  • Повторяющиеся и прогрессирующие профузные кровотечения
  • Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии
  • Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.
  • Виды оперативных вмешательств:%
  • Паллиативные (операции отключения) — наложение двухствольной илео- или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах.
  • Радикальные — резекция сегмента тонкой кишки, сегмен-тарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэк-томия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости.
  • Реконструктивно-восстановительные операции.
  • Лечение поражений аноректальной области
  • При наличии перианальных абсцессов нужно выполнять их вскрытие и дренирование. Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения в том случае, если они множественные, или при тяжёлом клиническом течении
  • Показания к оперативному лечению патологии пе-рианальной области должны быть максимально ограничены,

    • т.к. раны у таких пациентов заживают очень медленно, высок процент развития рецидивов заболевания. Лекарственная терапия

  • Специфическая терапия отсутствует. Лечение — симптоматическое (дифеноксилаатропин по 2,5—5 мг, лоперамид по 2—4 мг или кодеин по 15—30 мг внутрь до 4 р/сут — для ослабления схваткообразных болей и диареи).
  • Сульфаниламидньге препараты
  • Сульфасалазин (салазосуль-фапиридин) — начинают с 500 мг 2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4 р/сут. Влияние развивается в течение 4—6 нед
  • Месалазин (возможно применить при непереносимости сульфасалазина) — внутрь 1,5 г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3—4 г/сут не более 8—12 нед); при поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки — per rectum 1,5 г/сут в 3 приёма.
  • Стероидные препараты — при острых формах болезни, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС
  • Преднизолон 20—40 мг/сут. При достижении ремиссии дозу постепенно понижают до 10—20 мг/сут к концу 4 нед лечения. Продолжительность курса лечения — до 2 нес
  • При невозможности перорального приёма сначала вводят гидрокортизон по 50 мг 2 р/сут в/в или 4 р/сут в/м, затем через 5—7 дней
  • прописывают Преднизолон по 40—60 мг/сут внутрь
  • При тотальном поражении толстой кишки используют клизмы с гидрокортизоном по 125 мг на 200 мл воды 2 р/сут (утром и на ночь), затем по мере достижения эффекта — 1 р/сут, далее через день. При левосторонней локализации поражения суточную дозу гидрокортизона уменьшают до 75—100 мг, а при поражении прямой и сигмовидной кишки — до 50 мг.