Болезнь паркинсона

Болезнь Паркинсона— идиопатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором в покое и нарушением позных рефлексов. В основе заболевания -поражение пигментированных дофаминергических нейронов плотной части чёрной субстанции и других дофаминсодержа-щих ядер ствола головного мозга. Средний возраст начала заболевания — 57 лет. Болезнь реже возникает у курильщиков, что связано со возможностью табачного дыма ингибировать МАО В. У 5—24% пациентов — отягощённый семейный анамнез. Частота. 1% населения старше 65 лет; 0,4% населения старше 40 лет. Генетическая классификация

Болезнь Паркинсона с тельцами Леей (168601,R) характеризуется ранним началом (в среднем в 47 лет), быстрым прогрессированием

(смерть в среднем в 56 лет), отсутствием тремора. Патоморфология: тельца Леей в цитоплазме нейронов.

Ювенильный паркинсонизм (*600116, ген РШ, 6q25.2-q27, p) регистрируют до 40 лет. Классические симптомы: брадикинезия, ригидность мышц, тремор. Деменция отсутствует. Патоморфология: дегенерация нейронов и демиелинизация в плотной части чёрного вещества и голубоватом месте; тельца Леей отсутствуют. Большая часть случаев зафиксирована у людей, рождённых от близкородственных браков.

Семейная болезнь Паркшсона типа 1 (#601508, ген PARK1, 4q21-q23, 163890, R) возникает вследствие мутаций гена а-синуклеина (163890, SNCA), кодирующего пресинаптический белок; характерны раннее начало (46+13 лет) и высокая пенетрантность гена.

Болезнь Перри (*168605,R) — паркинсонизм с альвеолярной гиповентиляцией, депрессивным состоянием (антидепрессанты неэффективны); уменьшение содержания таурина в крови и СМЖ.

Ювенильный паркинсонизм Ханта (168100,90 возникает у детей и подростков; характерно медленное течение, классические симптомы паркинсонизма.. Патоморфология: дегенерация и гибель клеток чечевицеобразного ядра.

Патогенез. Гибель дофаминергических нейронов в чёрном веществе, голубоватом месте и других дофаминсодержащих областях мозга (характерные клинические симптомы болезни развиваются после дегенерации 80% и более нейронов чёрной субстанции). Уменьшение содержания дофамина в хвостатом ядре и скорлупе. Патоморфология. Макроскопически— утрата пигментации в чёрном веществе и голубоватом месте. Микроскопически — редкие пигментированные нейроны; небольшие внеклеточные отложения меланина, возникающие вследствие гибели нейронов; отдельные нейроны атро-фичны и депигментированы; часть сохранившихся нейронов содержит сферические эозинофильные цитоплазматические включения — тельца Леви.

Болезнь паркинсона - клиническая картина

Основные симптомы

Тремор (4—8 Гц) в покое у 50—80% заболевших. Тремор при болезни Паркинсона — ритмическое дрожание II, III и противопоставленного им I пальца кисти; в типичных случаях напоминает скатывание пальцами хлебного шарика (по типу катания пилюль, счёта монет}; в начале заболевания односторонний (гемитремор); максимален в покое (статический тремор); уменьшается или исчезает при движении; во время сна отсутствует; усиливается при эмоциональном напряжении и усталости; чаще возникает на кистях рук, реже на ногах; наблюдают также дрожание челюсти, языка, век.

Прогрессирующее замедление движений (брадикинезия), ограничение объёма и скорости движений (гипокинезия), трудности в инициации двигательного акта (акинезия). Нарушения движений при болезни Паркинсона приводят к появлению маскообразного лица (амимия) с открытым ртом, сгорбленной осанки (поза просителя), шаркающей семенящей походки, отсутствию содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез).

Нарушение позных рефлексов приводит к пропульсии (непреодолимое ускорение движения пациента вперёд при ходьбе или после лёгкого толчка) и ретропульсии (непроизвольное ускорение движения назад после толчка в этом направлении).

Ригидность мышц. Мышечный тонус изменён по типу свинцовой трубы; феномен зубчатого колеса.

Сопутствующие симптомы

Речь замедленная, невыразительная, малопонятная, тихая, запинающаяся (паркинсоническая дизартрия). Отсутствуют интонации (монотонная речь).

Зрительные расстройства: уменьшение количества мигательных движений (фон Штёлльвага симптом), блефароспазм (судорожное мигание или сокращение круговой мышцы глаза и века), судорога взора (непроизвольный поворот глаз кверху с продолжительным [до нескольких минут] удерживанием их в этом положении); симптом кукольных глаз (Аронови-ча симптом) — при наклоне головы вперёд глазные яблоки движутся вверх, при откидывании головы глазные яблоки опускаются.

Себорея (гиперстеатоз, стеатоз) — усиление функций сальных желез, приводящее к избыточной секреции кожного сала (симптом сального лица).

Вегетативные расстройства: запоры, ортостатическая гипотензия, недержание мочи и кала, половая дисфункция.

Деменция развивается у 50% заболевших, чаще при начале заболевания с двусторонним поражением.

Болезнь паркинсона - методы исследования

КТ/МРТ

Эмиссионная позитронная томография.

Дифференциальный диагноз

Тренер эссенциальный

Тремор старческий

Тремор при тиреотоксикозе и алкогольном делирии

Прогрессирующий надъядерный паралич

Болезнь Алъцхаймера с экстрапирамидными нарушениями

Паркинсонизм лекарственный

Инфекционный паркинсонизм

Болезнь Уилсона-Коновалова.

Лечение:

Болезнь паркинсона - тактика ведения

Терапию проводят в течение всей жизни пациента

Ограничение потребления белка может усилить всасывание леводопы

Острое ухудшение состояния свидетельствует о несоблюдении режима, депрессии или сопутствующем заболевании

Важно как возможно дольше сохранить максимальный уровень двигательной активности

По мере прогрессирова-ния двигательных нарушений необходима разработка индивидуальной программы регулярных физических упражнений. Лекарственная терапия

Леводопа

Сочетание карбидопа-леводопа (синемет, наком, изиком) по 1 таблетке (25/250 мг) 1—2 р/сут после еды (при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают на 1 таблетку каждые 4—7 дней до достижения стойкого терапевтического эффекта, однако не в более 8 таблеток/сут) или сочетание леводопа-бензеразид (мадопар).

Побочные эффекты: тошнота, рвота, психозы, дискинезии рта, лица, конечностей, дистония.

После 2—5 лет лечения у 50% пациентов вследствие приёма леводопы возникает феномен включения-выключения: акинезия быстро сменяется неконтролируемой гиперактивностью (хореоатетоз конечности и гримасничанье). Для ослабления этого побочного эффекта рекомендуют переход на частые приёмы (через 1—2 ч) низких доз леводопы, пролонгированных препаратов, дополнительного назначения агонистов дофамина или селегилина.

Витамин В6 лицам, получающим леводопу, противопоказан.

Агонисты дофаминовых рецепторов