Дегенерация возрастная макулярная

Дегенерация возрастная макулярная

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)— хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2—0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет. Частота

Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД

Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения

Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст

1,6% лиц в возрасте 52—64 лет

11% лиц в возрасте 65—74 лет

27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский. Этиология и патогенез

Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который зачастую выводятся побочные продукты метаболизма

Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз

Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).

В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань. Факторы риска

УФО

Дальнозоркость

Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз).

Стадии

Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов

Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку

Рубцовая: развитие фиброзной ткани.

Дегенерация возрастная макулярная - клиническая картина

Атрофическая (неэкссудативная) стадия.

Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги незначительного размера с нечёткими границами.

Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.

Экссудативная стадия.

Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).

Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.

Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.

Рубцовая стадия — дисковидный рубец (эффект развития фиброзной ткани).

Дегенерация возрастная макулярная - диагностика

Офтальмоскопия

Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это обследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.

Дифференциальный диагноз

Хориоретиниты различной этиологии

Другие формы дегенерации жёлтого пятна

Диабетическая ретинопатия

Гипертоническая ретинопатия

Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.

Лечение:

Режим амбулаторный.

Дегенерация возрастная макулярная - тактика ведения

Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.

Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ

В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением

Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения

Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.

Экссудативная стадия ВДМ.

Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации — прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.

Флюоресцентная ангиография зачастую позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и вероятно ли излечение от неё.

Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, зачастую в первые 6 мес.

Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии

Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; но это может приводить к немедленному ухудшению зрения

Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения

Параллельно с лазерным лечением надлежит проводить общую и местную дегидратационную терапию.

Наблюдение

Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них появляются новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6—12 мес

Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения. Осложнение — снижение остроты зрения. Течение и прогноз

Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения

Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7%

Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД

на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5—14%

После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов. Сопутствующая патология

Экссудативная отслойка сетчатки

Гемофтальм

Другие причины ХНВМ.

Сокращения

ВМД — возрастная макулярная дегенерация

ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана

См. также рис. 5-2-5-4

МКБ Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса