АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Гемофилия

Гемофилия

Гемофилия— геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).

Частота

  • Гемофилия А — 10/100000 мужчин
  • Гемофилия В -2/100000 мужчин
  • Рождение заболевших девочек теоретически вероятно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.

    • Генетические аспекты

  • Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов FSC)
  • Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров
  • Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант болезни фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения
  • Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEMS}.

    • Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови

  • Активность менее 2% — тяжёлая форма гемофилии
  • Активность 2—5% — среднетяжёлое течение
  • Активность 6—25%
  • лёгкая степень гемофилии
  • Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

    • Гемофилия - клиническая картина

  • Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, в частности почечные)
  • У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов
  • Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)
  • Продолжительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.
  • Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).
  • Поражение суставов
  • Вовлекаются крупные суставы
  • Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный
  • Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь
  • Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

    • Лабораторные исследования

  • Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%
  • ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ
  • Время кровотечения удлинено -более 10 мин
  • Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного правильной плазмы.

    • Препараты, влияющие на результаты исследований

  • Приём аспирина может повысить время кровотечения
  • Использование по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

    • Специальные методы исследования

  • Рентгенография коленных суставов
  • Патоморфологическое обследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)
  • Синовиальный гемосидероз
  • Дегенерация суставного хряща
  • Утолщение пе-риартикулярного хряща.

    • Дифференциальный диагноз

  • Болезнь фон Вйллебранда
  • Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)
  • Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (в частности, афибриногенемия)
  • Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).

    • Лечение:

    Гемофилия - тактика ведения

  • Женщин-носителей патологического гена до беременности надлежит предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией
  • При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — обследование гемостаза в первом полугодии жизни
  • При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита
  • Для предупреждения гемартрозов в период, когда ребёнок, пациент гемофилией, начинает ходить, рекомендуют использование мягких наколенников
  • Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в
  • Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов)
  • Экстракцию зуба проводят в условиях стационара
  • Противопоказано использование ацетил-салициловой кислоты
  • Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах
  • Родителям больного ребёнка нужно всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) вероятно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора
  • Исключить занятия физкультурой
  • Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)
  • Детям, больным гемофилией, нужно всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.

    • Лечение при кровотечениях

  • Режим постельный
  • Лекарственная терапия
  • Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт необходимой дозировки — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) увеличивет его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8—12 ч, поэтому введение фактора надлежит проводить 2—3 р/сут.
  • Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
  • Криопреципитат в/в при гемофилии А.
  • При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса увеличивет содержание факторов в плазме пациента на 1%). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, в основном, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30—60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5—10 ЕД на 1 мл.
  • Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.
  • Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.
  • При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).
  • Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой № 10 с гемостатической целью, далее с лидазой № 10 (профилактика контрактур).

    • Осложнения терапии

  • Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при использовании компонентов крови
  • Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной.

    • Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз

  • Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больного
  • При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения
  • При лёгком течении продолжительность жизни не уменьшена
  • Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование.

    • Гемофилия - синонимы

  • Гемофилия А — классическая гемофилия
  • Гемофилия В — болезнь Крйстмаса

    • См. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия

    МКБ

  • D66 Наследственный дефицит фактора VIII
  • D67 Наследственный дефицит фактора IX MIM
  • 134500 Аутосомная гемофилия А
  • 306700 Гемофилия А
  • 306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями
  • 306900 Гемофилия В

    • Литература. Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141—152, 1974

    Примечания

  • Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует
  • Проведён (Gill P et al: identification of the remains of,the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130—135, 1994) анализ ДНК останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю Н, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к ЙШОЙ семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у истых родственников семьи по женской линии. Останки одной из вринцесс и царевича Алексея не обнаружены.