Гидронефроз

Гидронефроз

Гидронефроз— стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3—10 мл). Частота. Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых - 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% заболевших с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, однако максимальная частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20—60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе заболевших старше 60 лет преобладают мужчины. Классификация

По генезу

Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы

Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей

По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий

По присоединению инфекции — асептический и инфицированный

По течению: острый и хронический. Этиология

Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.

Врождённые причины внутренней обструкции

Клапан между лоханкой и мочеточником

Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора

Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области

Удвоение мочеточника

Уретероцеле.

Приобретённые причины внутренней обструкции

Мочекаменная болезнь

Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)

Аденома предстательной железы

Папиллонекроз с отхождением сосочка

Травма

Фиброз мочеточника после операции

или облучения

Обтурация сгустком крови

Гранулёма (туберкулёзная)

Фимоз

Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)

Полип мочевого пузыря

Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)

Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).

Причины наружной обструкции

Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник

Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами

Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле

Болезнь Крона

Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли

Синдром Шёгрена (псевдолимфома).

Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

Адинамический мочеточник

Пороки развития спинного мозга (в частности, spina biflda)

Мегауретер

Внепочечное расположение лоханки.

Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

Нейрогенный мочевой пузырь

Использование антихолинергических препаратов (циклодол, тропацин и др.)

Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников

Несахарный диабет

Использование диуретиков

Беременность

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Постобструктивные остаточные явления

Терапия прогестероном. Факторы риска

Влияние радиации

Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы

Мочекаменная болезнь

Длительное использование метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)

Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)

Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)

Сахарный диабет (папиллярный некроз)

Геморрагический диатез

Использование антихолинергических препаратов.

Патоморфология

Атрофия мозгового вещества

Истончение коркового слоя

Изменения кровеносной системы почки.

Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза

Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно

Почечная колика (при острой обструкции, зачастую камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву

Интермиттирующие изменения в количестве мочи

Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)

Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)

Гематурия

Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гид-ронефротически изменённой почки)

Никтурия

Жажда

Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)

АГ (может быть злокачественной)

Отёки

Острое или хроническое расширение мочевых путей

Наличие остаточной мочи

Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.

Лабораторные исследования

Анализы могут быть полностью нормальными

Азотемия

Гиперкалиемия

Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него

Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)

Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия

Снижение концентрационной способности почек

Полицитемия (редко)

Анемия при хроническом почечном заболевании.

Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (в частности НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

Специальные исследования

УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)

Обзорная рентгенография почек

Экскреторная урография (отображает как выделительную возможность пациент почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)

Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)

Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)

Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)

Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)

Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки

КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз

Нефроптоз

Неосложнённая мочекаменная болезнь

Опухоль почки

Солитарная киста почки

Кистозные болезни почек

Опухоль органов брюшной полости.

Лечение: Тактика ведения

Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.

При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное исследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики.

Консервативное лечение допустимо для заболевших, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия заболевших и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.

В остальных случаях нужно хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.

При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)

введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)

катетеризация мочеточника

перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.

При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).

При уремии

фуросемид до 1 г/сут

устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р-р глюкозы с инсулином)

при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100—200 мл в/в)

при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до

100 тыс МЕ/сут

при гиперфосфатемии — альмагель по 1—2 ч.л. 4 р/сут

плазмаферез

диализ.

Хирургическое лечение

Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):

пиелонефросто-мия

уретеростомия.

Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у заболевших старше 60 лет).

Органосохраняющие операции

Нефро- и уретеролитотомия

Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником

При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)

Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки

Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)

Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.

Диета

При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).

При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно понизить количество потребляемого белка до 30—40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин прописывают диету с содержанием белка не более 20—24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2~3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2—3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).

При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)

При фосфатурии

ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (в частности, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])

При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). В основном растительная пища (диета № 6)

При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). Лекарственная терапия

Препараты выбора

При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед)