Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз— заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза появляются у женщин в постменопаузе.

Вторичный развивается компенсаторно и зачастую обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со возможностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20—50 лет. Преобладающий пол— женский (2,5:1).

Генетические аспекты

Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, R)

Гиперпаратиреоидизм семейный первичный («145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы

Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: увеличенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия

Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200, р или R) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, увеличенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез.

Гиперпаратиреоз - факторы риска

Возраст старше 50 лет

Женский пол

Ионизирующее излучение.

Этиология и патогенез

Первичный гиперпаратиреоз

Одиночная аденома паращитовидной железы — 80—90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10—20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют редко

ПТГ увеличивет уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей

Увеличенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ и приводя

к первичному гиперпаратиреозу

Вторичный гиперпаратиреоз

Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции

Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии

Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии

Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.

Патоморфология

Гиперплазия паращитовидных желез

Аденома паращитовидных желез

Рак паращитовидных желез.

Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание зачастую выражается в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают заболевших с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11—12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14—20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 «С и нарушением сознания. Летальность -50-60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза:

Почечные

Гиперкальциурия и камни мочевых путей

Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность

Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

Скелетные. Избыток ПТГ увеличивет резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).

Желудочно-кишечные

Анорексия

Похудание

Запоры

Тошнота

Рвота

Боли в животе

Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.

Неврологические и психические

Эмоциональная лабильность

Нарушения интеллекта

Быстрая утомляемость

Мышечная слабость.

Сердечно-сосудистые

Артериальная гипертёнзия

Укорочение интервала Q-T.

Суставные и околосуставные

Артралгия

Подагра

Псевдоподагра.

Офтальмологические

Кератопатия

Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

Кожные - зуд.

Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный. Возрастные особенности. У пожилых более возможно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

Дифференциальный диагноз

Опухоли (см. Гиперкальциемия при

злокачественных опухолях)

Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (в частности, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко

Уровень ПТГ в норме или немного повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии

Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой

Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние надлежит исключить у заболевших с первичным гиперпаратирео-зом

Гипервитаминоз D

Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск появления этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для профилактики или лечения остеопороза

Другие причины гиперкальциемии

Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани

Тиазидные диу-ретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не прописывают

Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (в частности, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)

Остеит деформирующий

Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2—3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение зачастую возникает спустя 2—3 нед после острого повреждения мышц. Лабораторные данные

Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза

Гипофосфатемия

Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки зачастую повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)

Активность ЩФ сыворотки повышена только у заболевших со значительной костной патологией

Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ где-то у одной трети заболевших содержание кальция в моче хорошо

Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Но, в некоторых случаях отрицательный эффект теста окончательно не исключает способность первичного гиперпаратиреоза. Воздействие лекарственных препаратов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция.

Специальные исследования

УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желез в 60—80% случаев

Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи.

Лечение:

Тактика ведения. У заболевших старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4—12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.

Хирургическое лечение— единственно радикальный и эффективный способ

Предоперационная подготовка

Витамин D за 2—3 дня до операции

При обезвоживании организма — интенсивная регидратация

Санация мочевых путей

Анестезия — общее обезболивание

Интраоперашонная тактика

В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению

Удаляют три железы и часть четвёртой

Удаляют всю ткань паращитовидных желез с пересадкой части ткани в мышцы предплечья

Где-то в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы

Послеоперационный период

зачастую проходит сравнительно легко

больные выздоравливают в течение нескольких недель

Послеоперационные осложнения

Повреждение возвратного нерва

Тетания

ОПН

Острый панкреатит

Транзитор-ная гипокальциемия

Синдром голодных костей. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности

Повышенное употребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке

Фосфаты в дозах 1—2 г в день перорально. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко)

Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) понижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей.

Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальцие-мического криза.

Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании введением фуросемида в/в).

Бифосфонаты (памидронат и этидронат) вызывают падение

уровня кальция сыворотки в течение 1—7 дней

Памидронат 60—90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней

Этидронат 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3—7 дней.

Пликамицин 25 мкг/кге/е в течение 4—6 ч однократно (уменьшает уровень кальция сыворотки на несколько дней). Зачастую используют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.

Нитрат галлия 200 мг/м2/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Использование ограничивает потенциальная нефротоксичность.