Гирсутизм

Гирсутизм— избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с повышением концентрации свободных андрогенов в крови. Часто сочетается с ановуляторной аменореей, дисфункциональным маточным кровотечением и бесплодием. В дальнейшем появляются увеличение мышечной массы, гипертрофия клитора, облысение на висках, огрубение голоса и усиление полового влечения. Кроме того, могут появляться признаки дефеминизации (в частности, уменьшение размеров молочных желез и прекращение образования влагалищной смазки). Частота. 8% взрослых женщин.

Гирсутизм - этиология

Женщины с регулярными менструальными циклами

Эндогенные факторы

Генетические: расовые, семейные и индивидуальные различия

Физиологические: преждевременное половое созревание, беременность, менопауза

Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) — плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, акне и нерегулярными менструациями без значительных гормональных отклонений

Экзогенные факторы

Местная травма

ЛС (без других признаков вирилизации фенитоин. диазоксид, гексахлорбензол. АКТГ, глюкокортикоиды]; с вероятной вирилизацией [прогестины, анаболические препараты, андрогены])

Гамартомы или невусы (пигментированные невусы с оволосением, волосяной невус, пигментированный волосяной невус)

Женщины с нерегулярными менструальными циклами

Расстройства надпо-чечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников)

Расстройства яичникового происхождения (поликис-тоз яичников [синдром Стейна-Левенталя], арренобластома [андробластома], гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных [чаще возникает при пузырном заносе], гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея, эмоциональные расстройства, гипотиреоз)

Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия)

Генетические и хромосомные аномалии

Псевдогермафродитизм (*264300, мутация гена HSD17S3, 9q22, р) — выражается у лиц мужского пола с крипторхизмом и женскими гениталиями при рождении гинекомастией, гипо-тиреозом и гирсутизмом в период полового созревания

Дисгенезия гонад (синдром Тёрнера) с андрогенными проявлениями.

Гирсутизм - патогенез

Повышение концентрации андрогенов, особенно свободного тестостерона, в сыворотке крови

Снижение содержания связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ), приводящее к повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови

Увеличение активности 5-а-редуктазы

Повышенная чувствительность периферических тканей к андрогенам.

Гирсутизм - диагностика

Тестостерон сыворотки крови

Содержание общего тестостерона менее 200 нг% (уменьшается при приёме пероральных контрацептивов или преднизолона) зачастую обусловлено поликистозом яичников

Концентрация общего тестостерона более 200 нг% предполагает наличие опухоли. Для определения её локализации используют КТ или лапароскопию

Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) сыворотки — показатель секреторной активности надпочечников

Концентрация выше 700 нг%, снижающаяся при приёме дексаметазона, свидетельствует о гиперплазии коры надпочечников

Повышенное содержание ДГЭАС, не снижающееся при приёме дексаметазона, позволяет предполагать опухоль надпочечников

Андростендион сыворотки. Повышение содержания андростендиона свидетельствует о заболевании яичников

17-Гидроксипрогестерон сыворотки (промежуточный метаболит образования стероидов в надпочечниках) повышается при недостаточности различных ферментов (в частности, 21-гидроксилазы и 11-В-гидроксилазы), наблюдаемой при врождённой гиперплазии коры надпочечников

Кортизол. Повышение концентрации кортизола в сыворотке бывает при синдроме Иценко-Кушинга

Гонадотропины. Относительное увеличение отношения ЛГ/ФСГ свидетельствует о поликистозе яичников.

Лечение:

Гирсутизм - тактика ведения

Удаление опухолей яичников или надпочечников

Прекращение приёма ЛС, способствующих росту волос

Подавление образования андрогенов в надпочечниках преднизолоном или дексаметазоном

Лечение синдрома Ицёнко-Кушинга, гипотиреоза или акромегалии

Индукция овуляторных циклов у женщин с поликистозом яичников кломифенцитратом; при гирсутизме с ановуляцией, резистентной к лечению кломифенцитратом. проводят двустороннюю клиновидную резекцию яичников.

Гирсутизм - лекарственная терапия

Лекарственную терапию проводят после исключения анд-рогенсекретирующих опухолей.

Пероральные контрацептивы — препараты выбора при иди-опатическом или связанном с заболеваниями яичников гирсутизме. Они подавляют секрецию гонадотрогшых гормонов и андрогенных стероидов и увеличивают содержание СПГГ. Концентрация тестостерона в крови снижается в течение 1—3 мес, что сопровождается клиническим улучшением

Препараты, содержащие большие дозировки эстрогенов, повышают концентрацию СПГГ

Препараты, содержащие большие дозировки прогестерона, увеличивают клиренс тестостерона

При противопоказаниях к приёму пероральных контрацептивов прописывают медроксипрогестерон (медрок-сипрогестерона ацетат) 150 мг в/м каждые 3 мес. Препарат понижает образование андрогенов и увеличивает клиренс тестостерона.

Непрерывную терапию дексаметазоном (по 0,5 мг на ночь) используют при позднем развитии врождённой гиперплазии коры надпочечников, но и в этом случае эффективны пероральные контрацептивы.

Противопоказание для всех препаратов — беременность.

Меры предосторожности. При лечении надлежит использовать барьерные методы контрацепции.

Альтернативные препараты. Антиандрогенные средства (прописывают при неэффективности пероральных контрацептивов) менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов

Спиронолактон (100—200 мг/сут) угнетает биосинтез андрогенов, конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, в частности волосяных фолликулах. Лечебный результат развивается медленно, побочные эффекты — повышение диуреза, артериальная гипотёнзия, меноррагии; противопоказан при беременности