АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Иммунодефициты

Иммунодефициты

Иммунодефициты— самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной системы. Частота
  • 1 из 500 младенцев рождается с дефектом иммунной системы
  • Существенно большее количество лиц приобретают транзиторный или постоянный иммунодефицит в течение жизни. Факторы риска
  • Отягощённый семейный анамнез
  • Почти все вредные привычки
  • Старение.

    • Классификация

  • Первичные — врождённые (генетические) дефекты иммунной системы (см.
  • Первичные иммунодефицита, классификация ВОЗ
  • , Приложение 5.)
  • Вторичные — недостаточность развивается вследствие зндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (в частности, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией)
  • Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток
  • Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента
  • Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов (в частности, В- и Т-лимфоцитов).

    • Иммунодефициты - этиология

  • Первичные иммунодефициты (проявляются развитием инфекционных поражений вскоре после рождения, однако могут не иметь клинических проявлений и до более позднего возраста) — генные и хромосомные дефекты (многочисленные иммунодефициты разных типов)
  • Вторичные иммунодефициты
  • Иммуносупрессивные препараты (включая фенитоин [дифенин], пеницилламин, глюкокортикоиды)
  • Недостаточность питания или кишечного всасывания
  • Наркотики и контакт с токсическими веществами
  • Лучевая терапия, химиотерапия
  • Злокачественные опухоли
  • Вирусные инфекции (в частности, БИЧ)
  • Состояния, приводящие к потере белка (в частности, нефротический синдром)
  • Гипоксия
  • Гипотиреоз
  • Уремия
  • Аспления. Отдельные формы. Существует множество отдельных нозологических единиц иммунодефицитов с крайне запутанной терминологией (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).
  • Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. В классическом варианте отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); алимфоплазия или лимфопения (относится как к В-лимфоцитами, так и к Т-лимфоцитам). Безусловная восприимчивость к бактериальным, грибковым, прото-зойным, вирусным инфекциям; введение живых вакцин должно быть исключено; смерть наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Где-то у 70% заболевших В-лимфоциты присутствуют (в т.ч. при мутациях генов ИЛ, недостаточности адено-зиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Типы:
  • Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, 3 изо-формы, дефектные варианты -
  • 102700, 20ql2-ql3.ll, дефект гена ADA, известно не менее 30 аллелей, R) -причина 50% случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита, собственно недостаточность фермента (рецессивное наследование) — более мягкие формы. Клинически: В- и Т-клеточный иммунодефицит, С04+-лимфопения, тром-боцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (в основном бронхолёгочные), часты различные диспла-зии костного скелета.
  • Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. Агаммаглобу-линемии).
  • Недостаточность пуриннуклеозид фосфорилазы (см. Недостаточность ферментов).
  • Дефицит транскобаламина II (*275350, 22ql2-ql3, дефекты генов TCN2, ТС2, р), транспортного белка витамина В12. Клинически: тяжёлая мегалобластическая анемия, аграну-лоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агам-маглобулинемия.
  • Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в т.ч. дефекты генов МНС2ТА, RFX5, RFXAP, C2TA, все р). Термин используют по отношению к тяжёлому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов главного комплекса гистосовместимости класса II (отсутствие Аг HLA на поверхности лимфо-идных клеток). Клинически: упорная диарея, синдром маль-абсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстици-альная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.
  • Атипичная форма (269840, р). Отсутствуют: CD8
  • Т-лимфо-циты, их ответ на митогены, AT к рецептору Т-клеток. Содержание Ig хорошо или увеличено, лимфаденопатия.
  • Сцепленная с Х-хромосомой форма (#312863, мутации у-цепи рецептора интерлейкина-2, N рецессивное). Слабое развитие лимфоидной ткани, множественного генеза инфекции; нормальное содержание Ig, В- и NK-клеток, уменьшено число CD4+ и CD8
  • Т-лимфоцитов, слабый их пролиферативный ответ на Аг и митогены.
  • В- и Т-клеточнонегативные формы (#600802, 600173, 176947, в т.ч. недостаточность Янус-киназы-3, тирозин киназы ZAP-70, р).
  • В-клеточнонегативная форма (#601457, дефекты генаЛ4С).
  • Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) — иммунодефицит полифакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig зачастую меньше 300 мг%, количество В-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), в основном, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания. Варианты:
  • С тяжёлой диареей (125890, R): мальабсорбция жиров, витамина В12, ксилозы
  • Семейная форма ®: при дефиците IgG и IgA увеличено содержание IgM
  • С центромерной нестабильностью (*242860, хромосомы 1, 2, 9, 16; р): дефицит Т- и NK-клеток, уменьшенное содержание IgA, лицевой дисморфизм, постоянные инфекции, отставание в умственном развитии
  • Сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия с недостаточностью СТГ (*307200), уменьшено количество В-лимфоцитов, низкорослость, отсроченное наступление пубертатного возраста, высокая восприимчивость к инфекциям.
  • Незелофа синдром (*242700, р, вероятной). Группа спорадических заболеваний, в основном, неизвестной этиологии, сочетающихся с повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями; наблюдают гипоплазию вилочковой железы, угнетение клеточного

    • (Т-лимфоцитарного) и гуморального (В-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы.

    Иммунодефициты - синонимы:

    тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.
  • Синдром ДиДжорджи
  • Синдром гипериммуноглобулинемии М (*308230, Xq26, дефект лиганда к CD40, R, р). Нейтропения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, частые инфекции, дефицит IgA, IgG, отсутствие IgE, увеличено содержание IgM; строение лимфоидных фолликулов нарушено.
  • Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060,R; варианты). Клшически: бактериальные инфекции, кандидоз, остеопороз, дефектный хемотаксис нейтрофилов, увеличено содержание IgE.
  • Синдром Иова (243700, р). Высокий уровень IgE, низкий уровень IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphy-lococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.
  • Избирательный дефицит IgA (137100, в т.ч. при делеции 18q-, различные типы наследования). Секреторный IgA нужен для местной защиты на поверхности слизистых оболочек. Клинически: частые инфекции, аутоиммунные, атонические расстройства, мальабсорбция.
  • Недостаточность адгезии лейкоцитов (#116920, 21q22.3, мутации р2 цепи гена интегрина [Аг CD18/CD11, 600065, около 10 дефектных аллелей], р): бактериальные инфекции, плохое заживление ран, дефекты фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, лечение — трансплантация костного мозга. Сопутствующее заболевание — ювенильный ревма-тоидный артрит.
  • Другие иммунодефициты: синдром Вискотта-Олдрича, атак-сия-телеангиэктазия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронические гранулематозные заболевания, альбинизм, СПИД, агаммаглобулинемии.

    • Лечение:

    Иммунодефициты - тактика ведения

  • Лечение определяется типом иммунодефицита
  • При тяжёлой патологии Т-клеток показана трансплантация костного мозга
  • При недостаточности IgG — проведение внутривенных инъекций Ig
  • Не надлежит вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам их семей. При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови. Перед переливанием кровь и препараты крови нужно облучать (1 500—3 000 рад). Иммуноглобулин и плазму не надлежит вводить пациентам с избирательной недостаточностью IgA. При тромбоцитопении надлежит избегать внутримышечных инъекций (в частности, имму-ноглобулинов). Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами обязательно назначение антибиотиков. Препараты выбора
  • Практически при всех формах
  • Антибиотики для предупреждения и немедленного лечения инфекций
  • Иммуностимуля-торы (в частности, левамизол, аскорбиновая кислота) для улучшения функции нейтрофилов.
  • При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах -заместительная терапия Ig
  • Ig для внутривенного введения (зачастую 200 мг/кг, затем ежемесячно по 100 мг/кг) увеличивет содержание IgG в сыворотке до 200 мг%
  • При необходимости вводят по 400—800 мг/кг/мес, поддерживая концентрацию IgG в сыворотке выше 500 мг%
  • При одновременной недостаточности IgA и IgG использование ограничено ввиду риска анафилактической реакции на экзогенный IgA.
  • При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия ферментом, конъюгированным с полиэтиленг-ликолем (Адаген), или генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента).
  • При ВИЧ-инфекции - см. ВИЧ-инфекция и СПИД. Ведение больного
  • Контроль за состоянием
  • Нужно тщательное наблюдение за детьми с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом, т.к. влияние на них любых патогенных факторов может привести к смерти
  • У заболевших с гипогам-маглобулинемией надлежит контролировать и поддерживать уровень IgG.

    • Иммунодефициты - осложнения

  • Аутоиммунные заболевания
  • Развитие сывороточной болезни при лечении у-глобулином
  • Развитие злокачественных новообразований (в частности, при гипогаммаглобулинемии может развиться тимома)
  • Тяжёлые инфекции
  • Реакция трансплантат против хозяина, зачастую в результате проведения гемотрансфузии у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом. Течение и прогноз существенно зависят от вида и темпа прогрес-сирования иммунодефицита.

    • Профилактика. При первичных иммунодефицитах нужно медико-генетическое консультирование.

    Беременность. Происходит трансплацентарная передача ВИЧ и развитие СПИДа у плода.

    См. также Агаммаглобулинемия, Агранулоцитоз, Синдром полигландулярный аутоиммунный, Синдром ДиДжорджи, БИЧ-инфекция и СПИД

    МКБ

  • D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
  • D81 Комбинированные иммунодефициты
  • D82 Иммунодефициты, связанные с иными значительными дефектами
  • D83 Обычный вариабельный иммунодефицит
  • D84 Другие иммунодефициты

    • Литература. Monafo WJ et al: A hereditary immunodeficiency characterized by CD8+ T-Iymphocyte deficiency and impaired lymphocyte activation. Clin. Exp. Immun. 90 390—393, 1992; Elder ME: Severe combined immunodeficiency due to a defect in the tyrosine kinase ZAP-70. Pediat. Res. 39: 743—748, 1996; Schwarz К et al. RAG mutations in human В cell-negative SCID. Science 274: 97—99, 1996; Nezelof С et al: L'hypoplasie hereditaire du thymus: sa place et sa responsabilite dans une observation d'aplasie lymphocytaire, normoplasmocytaire et normoglobulinemique du nourrisson. Arch. Franc. Pediat. 21: 897—920, 1964; Shuster DE et al: Identification and prevalence of a genetic defect that causes leukocyte adhesion deficiency in Holstein cattle. PNAS 89: 9225—9229, 1992

    Примечания

  • Классификация ВОЗ первичных иммунодефицитов (Fudenberg HH et al: Classification of the primary immunodeficiency (WHO recommendation]. New Eng. J. Med. 283: 656—657, 1970) в настоящее время существенно устарела
  • Иов — библейский персонаж, в книге Иова (2:7) сказано
  • Сатана…поразил Иова язвами от стоп до макушки
  • CD40 — гликопротеин, экспрессируют В-лимфо-циты, эпителиальные клетки; установлена корреляция между экспрессией лиганда CD40 и продукцией IgE.