АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Эндокардит инфекционный

Эндокардит инфекционный

Инфекционный эндокардит (ИЭ)— воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).

Частота - 0,03—0,3% всех госпитализированных заболевших. Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ. Этиология. Описано около 120 возбудителей ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии

  • Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов
  • Подострый ИЭ зачастую связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк
  • При ИЭ наркоманов — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida
  • При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.

    • Эндокардит инфекционный - факторы риска

  • Искусственные клапаны сердца
  • ВПС
  • Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией
  • Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов
  • Стоматологические процедуры
  • Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
  • Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей
  • Наркомания.

    • Патоморфология

  • Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов
  • Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)
  • Характерны микотические аневризмы как эффект прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы
  • Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.

    • Клиническая картина выражается неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.

  • Жалобы
  • Температура тела — от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка — единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца
  • Ознобы и выраженная потливость
  • Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах
  • Анорексия, потеря массы тела
  • Головная боль
  • Боль в области грудной клетки, кашель.
  • Осмотр
  • Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации).
  • Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях).
  • Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии
  • Систолический шум от функционального до голосистолического
  • Звуковые феномены — систолические щелчки
  • Сердечные аритмии
  • Шум трения перикарда
  • Шум трения плевры
  • Эмболические поражения — почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).

    • Лабораторные исследования

  • Посев крови на гемокультуру — положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)
  • Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия,

    • тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ

  • Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG
  • Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

    • Специальные исследования

  • ЭКГ — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза
  • Эхокардиография — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца
  • Рентгенологическое обследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите
  • Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах
  • Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана.

    • Дифференциальный диагноз

  • Абсцессы головного мозга
  • Эмболия сосудов мозга, лёгочных и сонных артерий
  • Диффузные заболевания соединительной ткани
  • Иммунодефицитные состояния
  • Гломерулонефрит
  • Менингит
  • ИМ
  • Остеомиелит
  • Перикардит
  • Сальмонеллёз
  • Туберкулёз.

    • Лечение:

    Тактика ведения. С момента постановки диагноза— немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия

  • Препараты выбора
  • При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis
  • Бензилпе-нициллина натриевая соль 10—20 млн ЕД/сут в/в каждые 4—6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов)
  • 2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него прописывают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут.
  • При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, — оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3—5 дней возможно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч.
  • При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, — ванкомицин по 15 мг/кг (зачастую по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч каждые 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м каждые 8 ч.
  • Меры предосторожности
  • При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия
  • При использовании гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации лекарства в крови (наибольшая — около 3 мкг/мл, сред-

    • няя терапевтическая— вероятно снижение не более чем на 1 мкг/мл)

  • При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации ванкомицина в крови (наибольшая — 30—45 мкг/мл, вероятно снижение не более чем на 10 мкг/мл)
  • При использовании гентамицина надлежит 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови
  • В связи с ототоксическим действием аминогликозидов нужно проведение аудиометрии в начале и во время лечения.
  • Препараты второго ряда прописывают при аллергии на пенициллин.
  • При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis, — цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (зачастую 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
  • При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (зачастую 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4—6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
  • При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, — цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (зачастую 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; продолжительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний:
  • Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности
  • Развитие множественных обширных системных эмболии
  • При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa)
  • Трещина инфицированного искусственного клапана
  • Рецидив ИЭ искусственного клапана
  • Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

    • Эндокардит инфекционный - осложнения

  • Сердечная недостаточность
  • Разрыв створок клапана сердца
  • Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий
  • Аневризма синуса Валъсальвы
  • Абсцессы устья аорты
  • Абсцессу миокарда, головного мозга
  • ИМ
  • Перикардит
  • Нарушение ритма
  • Менингит
  • Разрывы микотической аневризмы
  • Септические инфаркты и абсцессы лёгких
  • Инфаркты селезёнки
  • Гломерулонефрит
  •  ОПН.

    • Течение и прогноз зависят от вида возбудителя ИЭ, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений

  • При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней после начала лечения
  • При стрептококковых ИЭ ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 ч, после начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными
  • При отсутствии лечения — летальный исход.

    • Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ— регулярная санация зубов, при необходимости — медикаментозная профилактика.

  • Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами).
  • При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей