Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз— гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, зачастую возникающее у женщин детородного возраста.

Частота. В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет - 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

Этиология и патогенез

Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы

Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1% в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения

иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

Эндометриоз половых органов

Внутренний Эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

1 степень — прорастание на глубину 1 см

2 степень — прорастание в миометрии

3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Наружный Эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Клиническая картина. Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, нужно исключить эндометриоз.

У многих женщин эндометриоз проходит бессимптомно.

Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

Эндометриоидная опухоль яичника

Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

Бесплодие (10—30%). Причины

Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество простагландинов

Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

При эндометриозе нередко возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс

вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза— появляются тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания.

Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

Эндометриоз - диагностика

Исследование органов малого таза

Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2—3 см, сливающихся между собой, — появляются полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

Матка часто бывает фиксирована кзади

Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза

Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах появляются циклические изменения, но десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия появляются децидуальные изменения.

Дифференциальный диагноз— острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.

Лечение:

Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.