Криптококкоз

Криптококкоз— оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.

Частота. 5—8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных заболевших.

Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель— Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii).

Эпидемиология

Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей

Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (вероятно искусственное заражение почвы при применении помёта в качестве органического удобрения)

Птицы криптококкозом не болеют

Путь передачи — воздушно-пылевой

Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена

Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).

Факторы риска. Иммунодефицитные состояния— СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов.

Патоморфология

Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов

Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей

При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.

Криптококкоз - клиническая картина

Лёгочная (первичная) форма часто проходит бессимптомно (32% заболевших), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% боль-

ных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.

Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5—10% заболевших отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.

Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных заболевших)

Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии

Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80—95% всех заболевших)

Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60—80% заболевших)

Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани

Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала)

Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.

Лабораторные исследования

Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза

Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1—5 сут

Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза

Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.

Специальные исследования

Поясничная пункция. У заболевших, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У заболевших ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы

МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные крипто-коккомы

Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев)

Биопсия поражённых участков кожи. Дифференциальный диагноз

Токсоплазмоз

Лимфома

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

Герпетический энцефалит

Прочие грибковые заболевания

Туберкулёз

Гистоплазмоз

Кокцидиоидомикоз

Саркома Капоши

Лимфома

Пневмоцистоз.

Лечение: Препараты выбора

Амфотерицин В по 0,5—1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2—3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); продолжительность лечения — 8 нед, или

флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200—400 мг/сут в течение 10—12 нед.

Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола.

При повышении ВЧД — ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды.

Меры предосторожности

Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения — лихорадку, озноб, головную боль. Для предупреждения лихорадки используют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона

При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение — криптококковый менингит.

Лекарственное взаимодействие

Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола