Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)— скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10—28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55—60 лет.

Кровоизлияние субарахноидальное - этиология

Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК

Спонтанные САК

Разрыв внутричерепных аневризм: 75—80% спонтанных САК

Артериовенозные мальформации: 4—5% случаев

Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС

Опухоли (редко)

Расслаивающая аневризма сонной артерии

Причина остаётся неизвестной в 14—22% случаев.

Кровоизлияние субарахноидальное - факторы риска

Артериальная гипертёнзия

Курение

Пероральные контрацептивы

Злоупотребление алкоголем (спорно)

Суточные колебания АД

Беременность и роды

Риск слегка повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга

Риск появления увеличивается с возрастом

Потребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (в частности, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) надлежит добавить одну степень

Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма

Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц

Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, однако есть неврологический дефицит

Степень 2 — парез черепных нервов (в частности, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц

Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение

Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность

Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.

Кровоизлияние субарахноидальное - клиническая картина

Внезапное возникновение сильной головной боли, зачастую с тошнотой, рвотой и утратой сознания

Самый частый симптом (97% случаев)

Зачастую очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)

Внезапное начало

Боль может стихать, и больной не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30—60% пациентов с САК)

В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.

Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).

Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.

Менингизм

Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6—24 ч

Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.

Внутриглазное кровоизлияние.

У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы зачастую за 6—20 дней до САК.

30% аневризматических САК возникает во время сна.

Кровоизлияние субарахноидальное - диагностика

Последовательность диагностических процедур:

КТ без контрастирования

Поясничная пункция в подозрительных случаях

Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности

КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21% разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах

Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия зачастую развивается через 1—2 дня и не раньше чем через 6 ч

МРТ неинформативна в первые 24—48 ч, особенно при незначительных САК

Церебральная ангиография позволяет выявить источник (зачастую аневризму) в 80—86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается раньше 3 дней после САК).

Дифференциальный диагноз

Внутричерепные гематомы

Менингит

Острый (зачастую первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (в частности, доброкачественная оргазмическая цефалгия).

Лечение:

Кровоизлияние субарахноидальное - тактика ведения

Госпитализация в палату интенсивной терапии

Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга

Оценка витальных функций каждый час

Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом

Покой

Сестринский, уход:

Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости

Пневмокомпрессионные манжеты на голени

Катетеризация мочевого пузыря, если больной без сознания или не может контролировать мочеиспускание

Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.

Диета

Хирургическое лечение — голод

Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация

Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.

Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (в частности, при стридорозном дыхании).

Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.

ЭКГ-мониторирование.

Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.

Кровоизлияние субарахноидальное - лекарственная терапия

0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100—125 мл/ч.

Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.

Для предупреждения судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30—60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).

Анальгетики.