Лейшманиоз

Лейшманиоз

Лейшманиоз— общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточными паразитами рода Leishmania и передающихся москитами.

Лейшманиоз - этиология

Различные виды лейшманий

Переносчики — самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia.

Патоморфология

Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в

поражённых органах и тканях

Изъязвления на коже и слизистой

носоглотки.

Классификация, эпидемиология и клиническая картина

Лейшманиоз висцеральный (болчжъЛейшмена-Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая).

Возбудитель — Leishmania donovani

Распространено повсеместно, кроме Австралии

Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшмани-оза регистрируют каждые 20 лет

Симптомы формируются через 3—12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.

Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2—8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; проходит остро и тяжело с возможным смертельным исходом.

Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель -Leishmania donovani archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10—25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.

Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального

лейшманиоза. Возбудитель— Leishmania donovani donovani.

Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается поражением коры надпочечников с сильным потемнением кожи.

Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают в основном у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.

Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский).

Возбудители — Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana

Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Зачастую регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков

Симптомы возникают через 1—4 нед после укуса переносчика.

Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции.

Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) -разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania braziliensis braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, проходит с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, зачастую верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.

Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Проходит с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.

Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители — Leishmania mexicana amazoniensis, Leishmania mexicana pifanoi, Leishmania mexicana venezuelensis, Leishmania mexicana garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Но случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики — москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклё-ро) и лесорубов; переносчик — москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирую-

щих хронических (несколько лет) язв, зачастую локализованных на шее и ушах. В основном, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклёро).

Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского).

Возбудитель — Leishmania tropica

Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы

Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты Phlebotomuspapatasii (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longipalpis и Phlebotomus pedifer

Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод.

Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 нес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3—12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.

Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов.

Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов.

Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica tropica. Характеризуется частичным заживлением- очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.

Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) -рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом.

Лабораторные исследования

Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмена-Донована)

Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы

Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6—8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе

результаты отрицательные. Тест используют только при эпидемиологических исследованиях

Для видовой идентификации используют моноклональные AT или метод гибридизации ДНК

ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.

Дифференциальный диагноз

Малярия

Бруцеллез

Туберкулёз

Тиф

Абсцесс печени

Сифилис

Лепра

Фрамбезия.

Лечение:

Лейшманиоз - тактика ведения

Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание

Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии)

Периодический контроль функций ССС, печени, почек

Для предупреждения рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес. Хирургическое лечение — спленэктомия. Лекарственная терапия

Препараты выбора

Антимонил глюконат натрий — по 20 мг/кгв/в или в/м 1 р/сут в течение 20—30 дней

Меглу-. мин антимониат (глюкантим) — по 20—60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20—30 дней

При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения надлежит провести повторный курс инъекций в течение 40—60 дней. Хорошо дополнительное назначение аллопуринола 20—30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь.

Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора

Амфотерицин В - 0,5—1,0 мг/кг в/в через день, или

Пентамидин — в/м 3—4 мг/кг 3 р/нед в течение 5—25 нед

При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный у-интерферон.

Лейшманиоз - осложнения

На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация

Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых заболевших с висцеральным лейшманиозом

У 3—10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей

У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки.

Течение и прогноз

При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% заболевших

Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15—25%

При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3—20 мес. Профилактика

Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам

Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.)

Своевременное лечение заболевших лейшманиозом.

МКБ. В55 Лейшманиоз Литература. 129: 110—115