Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена)— заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Наиболее частая форма лимфом. Частота. Ежегодно выявляют до 5 000 новых случаев заболевания. Преобладающий возраст. Заболевание отличают два возрастных пика

Пик заболеваемости у молодых лиц наблюдают в возрасте 15—30 лет; характерны одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладание в гистологической картине нодулярного склероза и относительно доброкачественное клиническое течение

Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерны высокая заболеваемость мужчин, преобладание смешаннок-леточного гистологического варианта.

Лимфогранулематоз - этиология

Заметное повышение заболеваемости в пределах определённого региона и в определённое время указывает, что этиологическая роль может принадлежать вирусам и факторам окружающей среды

Полагают также, что причиной заболевания может быть вирус Эпстайна-Барр.

Генетические аспекты. Семейная форма лимфогранулематоза (236000, р). Факторы риска

Иммунодефицит (приобретенный и врождённый)

Аутоиммунные заболевания.

Патологическая анатомия. Выделяют 4 основных гистологических варианта лимфогранулематоза:

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный

Вариант с нодулярным склерозом

Смешанноклеточный вариант

Вариант с подавлением лимфоидной ткани

Примечание. Диагноз каждого варианта устанавливают только на основании присутствия типичных (» диагностических ») клеток Рид Штернберга. Природа истинно злокачественной клетки (двуядерная гигантская клетка Рид Штернберга) оставалась неизвестной до возникновения данных о её возможном происхождении из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а не из трансформированных лимфоцитов.

Классификация и клиническая картина. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (неходжкенские лимфомы мультицентричны с самых ранних стадий развития).

Модифицированная классификация Энн Арбор

I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа или ткани

II стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагм

III стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

III — поражение отдельных лимфоидных структур в верхней части брюшной полости (селезёнки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов)

III2 — поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных); вероятно поражение селезёночных, чревных узлов, а также узлов в воротах печени

IV — диффузное поражение различных внутренних органов

Все стадии подразделяют на А (бессимптомное течение) и В (необъяснимая потеря массы тела на 10%; беспричинная лихорадка свыше 38 °С; ночные ноты).

Определение стадии заболевания включает:

Сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр

Определение содержания гаптоглобина

Рентгенографию органов грудной клетки

Чрескожную биопсию костного мозга

Сканирование печени, селезёнки и радиоизотопное сканирование с помощью 67Ga.

У заболевших лимфогранулематозом (особенно у молодых) зачастую выявляют безболезненное увеличение лимфатического узла.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) — у половины заболевших нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях — панцитопения, увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови (повышение содержания а-глобулинов, гаптоглобина)

Функциональные пробы печени. Воздействие лекарственных препаратов. Фенитоин (дифенин) может вызывать псевдолимфому. Специальные исследования

Биопсия лимфатических узлов

Рентгенография органов грудной клетки

РКТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза

Лимфангиография

Диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и HIA).

Дифференциальный диагноз

Неходжкенские лимфомы

Метастазы солидных опухолей.

Лечение:

В стадиях I и II показан метод широкопольного облучения

В стадии ША, нужно тотальное облуче-

ние всех лимфатических узлов. При рецидиве после облучения эффективна химиотерапия (у более 50% заболевших наступает длительная ремиссия)

В стадиях ША2, IIIB и IV необходима системная химиотерапия. Схемы:

Классическая схема: МОРР — мехлорэтамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не менее шести циклов и ещё два дополнительных после достижения полной ремиссии

Альтернативная схема более эффективна и менее токсична: кармустин, циклофосфамид (циклофосфан) винкристин, прокарбазин и преднизолон

Схема ABVD — адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин — высокоэффективна у заболевших с рецидивами

В последние годы рекомендованы следующие схемы: MVPP: аналогична схеме МОРР, однако онковин заменён на винбластин в дозе 6 мг/м2); CVPP: циклофосфамид, винбластин, прокарбазин и преднизолон; RBVC: даунорубицин (рубомицин), блеомицин, винкристин, цитостазан (бендамустин). Для детей используют схемы СОРР, ОЕРА, включающие преднизолон в дозах 20—30 мг/м2, циклофосфан. Меры предосторожности

В процессе лечения нужно периодическое обследование общего анализа крови

При попадании р-ра эмбихина в подкожную клетчатку надлежит срочно ввести в это место 0,9% р-р NaCl. Надлежит остерегаться попадания р-ра лекарства на слизистые оболочки и кожу

Через 1—3 ч после инъекции эмбихина вероятно возникновение рвоты, для её ослабления или устранения прописывают аминазин (0,025 г) внутрь или в/м или этаперазин через 1 ч после введения цитостатика

Побочные эффекты винкристина: нейротоксическое воздействие, тошнота, повышение температуры тела, рвота, алопецйя, невропатии. Развитие периферических невритов, тяжёлых запоров, выраженной гипертермии — показания для отмены лекарства

При использовании прокарбазина возможны тошнота, рвота, неврологические нарушения (усиливаются при одновременном приёме психотропных препаратов)

В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, на более поздних сроках — поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдалённых побочный результат — пневмония (в процессе лечения и через 3—4 нед после его окончания проводят рентгенографию органов грудной клетки).

Прогноз зависит от стадии болезни и в меньшей степени определяется гистологическим вариантом заболевания. 5-летняя выживаемость при всех случаях лимфогранулематоза составляет 55—60%

У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%

У заболевших со стадией IHA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией болезни составляет где-то 67%

Проведение химиотерапии у заболевших со стадией ША2, I1IB или IV обеспечивает ремиссию в 80—95% случаев; свыше 50% пациентов живут более 5 лет.

Возрастные особенности

Дети. Риск заболевания повышен у девочек. При адекватном и своевременном лечении выживаемость составляет 85—90%

Пожилые. Заболевание зачастую представлено более поздними стадиями.

Беременность осложняет течение лимфогранулематоза. Воздействие лимфогранулематоза на беременность и плод неизвестно. Лечение лимфогранулематоза рекомендуют начать после родов.

Лимфогранулематоз - синонимы

Ходжкена болезнь

Пальтауфа-Штернберга болезнь

Ретикулёз фибромиелоидный

См. также Лимфома неходжкенская

МКБ

С81 Болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз)

С81.0

Лимфоидное преобладание

С81.1 Модулярный склероз

С81.2

Смешанноклеточный вариант

С81.3 Лимфоидное истощение

С81.7

Другие формы болезни Ходжкена

С81.9 Болезнь Ходжкена неуточнённая

Примечание. Лимфома— общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани.

Литература

Лимфогранулематоз у детей. Колыгин БА, 2-е изд., Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1990

Болезнь Ходжки-на (лимфогранулематоз) у детей. Поляков BE, Алексеевских ЮГ, Даабуль СА. М.: Мирт, 1993