Малярия

Малярия

Малярия— трансмиссивное заболевание человека, характеризующееся преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезёнки.

Малярия - этиология

Возбудители — простейшие-споровики рода Plasmodium

Plasmodium vivax — возбудитель трёхдневной малярии

Plasmodium malarias — возбудитель четырёхдневной малярии

Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии

Plasmodium ovale -возбудитель малярии овале (типа трёхдневной)

Переливание инфицированной крови.

Факторы риска. Путешествия или проживание в эндемичных регионах. Эпидемиология

Малярию выявляют повсеместно от 45° северной до 40» южной широты (однако чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря

В странах с умеренным климатом более часто выделяют Plasmodium vivax, реже Plasmodium malariae

В тропиках основным возбудителем считается Plasmodium falciparum, и лишь спорадически в Африканских странах выделяют Plasmodium ovale

Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек

Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, однако также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1—2 млн ежегодно)

Переносчики — комары рода Anopheles. Заболеваемость прямо зависит от размеров популяции комаров и числа заболевших, служащих резервуаром инфекции

В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала

Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона вероятно только через комаров). Генетические аспекты

Лица, эритроциты которых не несут Аг группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы)

Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюко-зо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты неспособны применять глюкозомонофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах

Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, т.к. паразиты неспособны размножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, в частности, у заболевших серповидноклеточной анемией

При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглоби-нурийная) лихорадка — осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина. Чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция гиперчувствительностью замедленного типа на хинин.

Малярия - клиническая картина

Инкубационный период при малярии в зависимости от вида возбудителя варьирует от 8 до 25 сут (при трёхдневной может достигать 8—14 мес).

Симптомы — лихорадка, анемия и нарушения кровообращения (для всех форм). Наиболее тяжело проходит тропическая малярия.

Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40—41,7 °С (зачастую подъём температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35—36 °С.

Анемия — следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Черноводная лихорадка при тропической малярии характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой, болями в пояснице, гемоглобинурией. Существенно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз.

Нарушения кровообращения обусловлены подъёмом температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вяз-

кость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.

Острый гломерулонефрит иногда сопровождает тропическую (falciparum) малярию; при хроническом заболевании, вызванном Plasmodium malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Нефропатология при малярии обусловлена аутоиммунными механизмами.

Увеличение селезёнки и тромбоцитопения (часто).

Поражения органов ЖКТ (в частности, гангренозноязвенные изменения слизистой оболочки кишечника, увеличение печени, фиброзный панкреатит).

Лабораторные исследования

Анализ крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение концентраций АЛТ и ACT, увеличение содержания прямого и непрямого билирубина, снижение концентрации альбумина

Микроскопия мазков на наличие паразитов. Для приготовления мазков применяют капиллярную и венозную кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому-Гимза. Виды плазмодиев дифференцируют по морфологическим различиям. Дифференциальный диагноз

Острый гепатит

Острая гемоли-тическая анемия

Острая диарея

Инсульт

Пневмония

Острая вирусная инфекция

Другие причины тропической спленомегалии.

Лечение:

Малярия - тактика ведения

Больным в острой стадии и пациентам с тропической малярией рекомендована госпитализация

В тяжёлых случаях контролируют возможное развитие осложнений, в частности, тяжёлой анемии и почечной недостаточности. Лекарственная терапия — влияние на эритроцитар-ные формы плазмодиев (лечение малярии).

При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, а также Plasmodium falciparum, чувствительными к хлорохину (хингамину), — хлорохина фосфат (хлорохин, хингамин) перорально.

Взрослым — на первый приём 1 г (600 мг основания), затем через 6ч — 500 мг (300 мг основания), во 2 и 3 дни -по 500 мг 1 р/сут.

Детям — на первый приём 10 мг/кг (не более 500 мг), затем 5 мг/кг через 6 ч, во 2 и 3 дни по 5 мг/кг 1 р/сут.

При неосложнённом течении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину.

Перорально сочетание хинина сульфата и тетрациклина или клиндамицина, или сульфадоксина-пириметамина (фансидар)

Взрослым — хинина сульфат 650мг 3 р/сут в течение 3—7 дней, тетрациклин 250мг 4 р/сут в течение 7 дней, клиндамицин 450 мг 3 р/сут в течение 3 дней, сульфадок-син-пириметамин 3 таблетки в один приём

Детям — хинина сульфат 3 р/сут в течение 3—7 дней, сульфадоксинпириметамин 1/2 таблетки (до 4 лет), 1 таблетка (4—8 лет), 2 таблетки (8—12 лет) а Беременным — хинина сульфат 650 мг 3 р/сут в течение 3—7 дней, клиндамицин 450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 3 дней или.

Мефлохин или галофантрин. Взрослым — мефлохин 15 мг/кг внутрь однократно (не более 1 250 мг), галофантрин 6 таблеток (250 мг соли), по 2 таблетки через 6 ч до 3 доз.

При осложнённом (злокачественном) течении малярии (паразитемия >5%, неврологические нарушения или неспособность к пероральному приёму лекарства) — хинина дигидрохлорид 10 мг/кг в/в капельно в течение 1—2 ч, затем, или

постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/кг/мин, или по 10мг/кг п/к каждые 8 ч до паразитемии