Недержание кала и газов

Недержание кала и газов (анальная инконтиненция) наблюдается при врожденных или приобретенных анатомических поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки или нарушении его рефлекторной регуляции центрального, в том числе психологического, или периферического характера.

Большинство специалистов различают три клинически определяемые степени недостаточности сфинктера заднего прохода:

I степень – недержание газов;
II степень – недержание газов и жидкого кала;
III степень – недержание газов, жидкого и твердого кала.

У пожилых людей недержание кала часто сочетается с недержанием мочи. С другой стороны, случайный эпизод фекального недержания, вызванный какой-либо банальной причиной (стрессовый позыв на стул при пищевом отравлении, который по жизненным обстоятельствам не может быть срочно удовлетворен и т.п.), может привести к упорной дисморфофобии, подлежащей лечению у психиатров.

Ежедневный, в одно и то же время суток, полноценный (с чувством полного опорожнения) акт дефекации имеется один из важнейших показателей здорового организма. Нужно терпение и добрые отношения врача с пациентом, чтобы точно выявить частоту эпизодов и характер недержания, на что в обычных условиях больные жаловаться не любят и потому трудно определить достоверно истинную частоту этого синдрома. Это особенно важно для пациентов неврологических клиник, в которых уход за такими больными намного был бы облегчен, если бы персонал (преимущественно, медицинские сестры) был информирован больными или их родственниками об индивидуальных особенностях функции кишечника у своих заболевших.

Отдельная сложная проблема – недержание кала и газов у детей. Преимущественно, это признак врожденных или приобретенных анатомических и функциональных нарушений целостности сфинктерного аппарата прямой кишки, таких как свищевые формы аноректальных аномалий, пороки развития заднего прохода (имперфорированный анус и другие). Преимущественно, эти тяжелые поражения сочетаются у детей с хроническими запорами, ибо узкое (свищевое) отверстие препятствует опорожнению толстой кишки. Если при этом анальное отверстие расположено правильно и если сфинктерный аппарат не изменен, то речь идет о функциональном недержании, обусловленном расстройством центральной или периферической нервной регуляции. Важно при этом иметь в виду и возможность психологических нарушений, связанных подчас с неправильным воспитанием ребенка, которого с детства не приучали к своевременной ритмичной дефекации, не воспитывали у него необходимых гигиенических навыков.

Выраженное недержание – это ослабление контроля за выделением плотных каловых масс. Случаи недержания при правильной функции сфинктера заднего прохода могут возникать у заболевших с хронической диареей, при выпадении внутренних геморроидальных узлов, а также у лиц, не соблюдающих принятые для цивилизованного человека правила гигиены после дефекации. Минимальное или частичное недержание возникает при снижении тонуса внутреннего анального сфинктера, чаще всего после проктологических операций или при полном выпадении прямой кишки, а также при повторных попытках пожилых людей удерживать кал.

Лечение

Во всех случаях возникает одна и та же проблема: с чего начинать лечение при той или иной форме и степени выраженности инконтиненции?

Если недержание возникает только при поносах, то начинать надлежит с выяснения причин диареи. Если речь идет об отдельных эпизодах диареи, явно связанных с нарушениями диеты или с резкими изменениями состава привычной пищи и качества воды (диарея путешественников), то лечение очевидно.

При признаках нарушения иннервации структур тазового дна может помочь назначение прямой (наружной) или внутрианальной электростимуляции. Очень важны занятия лечебной физкультурой и в первую очередь метод Биофидбек. Это развитие новых обратных физиологических связей, т.е. разработка специфических форм поведения, чтобы путем тренировки выработать возможность контролировать соматические функции. С тех пор как в медицинскую практику вошли мониторы, динамически регистрирующие информацию о состоянии тренируемой функции, появилась возможность «инструментального обучения». Это коренным образом отличается от классических Павловских условных рефлексов, разработанных на основе безусловных врожденных рефлексов, в частности, пищевого, и от специфических ответов на раздражение (в частности, выделение слюны). В отличие от этого, специальные упражнения являются как бы поощрением за тренировку в виде восстановления ослабленной функции. Это не разработка нового рефлекса, а усиление или восстановление бывшей функции. В данном конкретном случае пациент, наблюдая на мониторе графическое изображение (кривую) нормального волевого сокращения анального сфинктера пытается путем длительных, точно дозированных тренировок достичь улучшения функции сфинктера, имея возможность постоянно видеть результаты своих усилий.

Техника Биофидбек заключается во введении в задний проход эластического баллона для создания определенного внутрианального давления. Пациент старается сжимать своими мышцами этот баллон, что и записывается на мониторе. В других случаях применяется раздражение мышц сфинктера электрическим током для «обучения» и переобучения сфинктера контролировать дефекацию. В настоящее время имеются портативные аппараты и специальные аноректальные зонды для тренировки прямой кишки (прибор Swan Attika и другие). Анальная инконтиненция, связанная с органическими нервно-мышечными нарушениями, может быть удовлетворительно скорригирована методом Биофидбек. A.GIiaetal. (1998) сообщают, что у 26 заболевших с выраженной анальной недостаточностью метод Биофидбек привел к быстрому улучшению, и это улучшение сохранялось в течении наблюдения (в среднем, в течение 21 месяца), хотя непосредственный результат был выражен намного сильнее.

Специальный метод аутотренировки сфинктера прямой кишки – биофидбек – нужен для начального лечения заболевших с анальной инконтиненцией. Реакция мышц сфинктера на такую тренировку во многом предопределяет успех дальнейшего консервативного лечения и объективизирует показания к оперативному лечению.

При отсутствии возможности применить этот метод или при менее выраженных степенях нарушений анального держания (неудерживание только газов или, эпизодически, жидкого кала) начинать лечение надлежит с общеукрепляющего лечения (легкая физкультура, водные процедуры) и лечебной гимнастики мышц сфинктера. Методов такой специальной гимнастики много и каждый проктолог отдает предпочтение методике, которая, по его опыту, дает оптимальный результат. В принципе, это волевое сжимание и расслабление сфинктера с разным темпом и длительностью, однако не более 10 минут и не чаще двух раз в день (утром и перед сном). Повторяем, нередко больные после одного или двух случайных эпизодов недержания начинают усугублять свои страдания. Биофидбек в последние годы стал очень популярным, хотя по другим мнениям он не полезен при нейрогенных нарушениях анального держания.

Хирургическое лечение анальной недостаточности должно проводиться только в проктологических стационарах. Показания к той или иной форме хирургической коррекции отрабатываются на основании определения размеров и характера дефекта мышечных структур анального сфинктера. Если этот дефект не превышает четверти окружности жома выполняют сфинктеропластику – обнажают дефект сфинктера, экономно иссекают рубцы и сшивают мышцу двумя-тремя кетгутовыми швами. При больших размерах дефекта сфинктера, что чаще всего имеет место при послеродовой деформации промежности, выполняется передняя сфинктеролеваторопластика: рассекают кожу поперечным разрезом, с помощью гидравлической препаровки новокаином расслаивают ректовагинальную перегородку, гофрируют переднюю стенку прямой кишки, формируя тем самым заднепроходный канал, и ушивают мышцы сфинктера и леваторы. Передняя сфинктеролеваторопластика, выполненная даже в специализированных клиниках, приводит к полному успеху далеко не всегда.

При дефектах задней стенки ануса производится почти аналогичная по технике задняя сфинктеролеваторопластика. При более сложных рубцовых посттравматических деформациях, сопровождающихся выраженной анальной недостаточностью, выполняются различные сложные реконструктивные операции. Выбор пластической операции при анальной инконтиненции носит субъективный характер, и для выбора оценивается минимум три фактора: состояние избранной для выкраивания трансплантата мышцы, состояние существующего у больного запирательного аппарата и состояние центральной и периферической нервной системы.