Недостаточность аортальная

Недостаточность аортальная

Аортальная недостаточность— патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% — в изолированном виде, а в 10,3% — в сочетании с иными пороками.

Недостаточность аортальная - этиология

Миксоматозная дегенерация

Расслаивающая аневризма аорты

Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана)

Инфекционный эндокардит

Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок)

Травма.

Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60—75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту повышенный в 2—3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий надобности гипертрофированного миокарда.

Недостаточность аортальная - клиническая картина

Ранние жалобы

Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке

Ощущение сотрясения грудной

клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.

Поздние жалобы

Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220—250 мм рт.ст.

Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.

Симптомы

Бледность кожных покровов

Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий)

Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид)

Изменение окраски ногтевого ложа — капиллярный пульс

Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80—100 мм рт.ст. и выше.

Недостаточность аортальная - диагностика

Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево

Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка

Аускультация

1 тон приглушен

II тон существенно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана

Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр — область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи

Пульс высокий и быстрый (celer et altus)

Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.

Специальные исследования

ЭКГ

Отклонение ЭОС влево

Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения

Нарушения ритма сердца появляются редко

Рентгенологическое обследование грудной клетки

Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка

Восходящая часть аорты расширена

Эхокардиоскопия

Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены

Миокард гипертрофирован

Створки аортального клапана не смыкаются

В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек

Катетеризация сердца с аортографией

С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии

Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке

Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка

Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови.

Лечение:

Хирургическое лечение

Показания к операции

Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли

Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше

Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения

Послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии

Инфекционный протезный эндокардит

Паравальвулярные фистулы.

Лекарственная терапия. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности используют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы— неблагоприятный результат при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивиду-

альной реакции на пробное лечение малыми дозами. Используют также вазодилататоры: препарат выбора— нифедипин.

Синоним. Недостаточность аортального клапана См. также Аневризма аорты расслаивающая. Эндокардит инфекционный, Синдром Марфана МКБ. 135.1 Аортальная недостаточность Литература. 336: 187—189