Недостаточность дыхательная

Дыхательная недостаточность— нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии, складывающегося из 2 этапов.

Вентиляция — газообмен между окружающей средой и лёгкими.

Оксигенация — внутрилёгочный газообмен; венозная кровь

высвобождает С02 и насыщается 02. Этиология и патогенез

Снижение рO2 во вдыхаемом воздухе (в частности, снижение барометрического давления на большой высоте).

Обструкция дыхательных путей (в частности, ХОЗЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности.,,

Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция

Саркоидоз

Пневмокониоз

Системная склеродермия

СКВ

Гиперчувствительный пневмонит

Фиброз лёгочный интерстициальный

Метастатические диссеминированные поражения лёгких

Лимфоцитарная лимфома

Гистиоцитоз.

Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии.

Анатомические нарушения

Аномалии дыхательного центра

Деформации грудной клетки (кифосколиоз)

Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер.

Нервно-мышечные заболевания

Миастения

Миопатии

Полиомиелит

Полимиозит

Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др.

Эндокринная патология

Гипотиреоз

Ожирение.

Рабочая перегрузка лёгких

Гипервентиляция

Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей.

Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции.

Шунт

Внутрисердечный при пороках со сбросом крови справа налево

Лёгочные артериовенозные шунты

Наличие полностью невентилируемых, однако перфузируемых зон в лёгком.

Патологически низкое р02 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.

Клинико-лабораторная диагностика

Гипоксемия

Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме

Хроническая гипоксемия при рО1, в альвеолах приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца

Гиперкапния

Ацидоз

Артериальная гипотёнзия

Электрическая нестабильность сердца

Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора)

Усиление стимуляции дыхательных мышц

Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, однако острая гиперкапния более драматична.

Обследование ФВД

Оценка механики дыхания — отношение частоты дыхания к дыхательному объёму >100 мин/л указывает на выраженную слабость и утомление дыхательных мышц

Измерение вентиляционно-перфузионного отношения — введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО,, в альвеолах и выдыхаемом воздухе

Лечение:

Тактика ведения

Устранение причины дыхательной недостаточности

Оксигенотерапия

ИВЛ

Восстановление кислотно-щелочного равновесия

Профилактика ятрогенных осложнений:

баротравмы

инфекции

кислородного отравления.

Ликвидация обструкции бронхов

Бронхолитики, в т.ч. глюкокортикоиды при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях

Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).

Коррекция гипоксемии

Оксигенотерапия увлажнённым кислородом под контролем рO2 (в среднем 25—35%, однако не более 60% во избежание кислородной интоксикации)

Увеличение лёгочных объёмов

Вертикальное положение тела

Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях — неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол

Положительное давление в конце выдоха в пределах 30—50 мм вод.ст. — важное дополнение к ИВЛ

Поддержание гемодинамики

Инфузи-онная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) 18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе

Целенаправленное снижение потребностей тканей в O2

Устранение волнения и вероятной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги)

Миорелаксанты эффективны у возбуждённых заболевших или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.

ИВЛ

Показания:

Необходимость длительного поддержания уровня концентрации кислорода во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании

Слабость дыхательных мышц

Угнетение дыхательного центра

Профилактика баротравмы — рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления более 350 мм вод.ст. и дыхательного объёма более 12 мл/кг.

См. также Синдром респираторного дистресса взрослых, Астма бронхиальная, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Пневмонии бактериальные, Недостаточность сердечная

Недостаточность дыхательная