Недостаточность митральная

Недостаточность митральная

Митральная недостаточность— неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана нормально препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% заболевших с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают существенно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Этиология

Врождённая недостаточность митрального клапана

Ревматизм

Острый инфекционный эндокардит

Травма с отрывом хорд от митрального клапана

ИМ с некрозом соеочковых мышц.

Недостаточность митральная - клиническая картина

Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).

В течение порока выделяют три периода

Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия заболевших

Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма

Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.

Предварительно митральная недостаточность — порок бледного типа, но в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.

Пульс и АД не меняются.

Недостаточность митральная - диагностика

Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз

Аускультация

Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха

Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие

Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии). Специальные исследования

Рентгенография сердца в трёх проекциях

Расширение левых желудочка и предсердия

Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка

При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами

ЭКГ

В 50% случаев — признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия

У пожилых заболевших при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия

Эхокардиоскопия

Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия

Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены

Катетеризация сердца

Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке

Давление в лёгочной артерии также повышено

При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.

Лечение:

Диета № 10

Недостаточность митральная - лекарственная терапия

Основная цель — повысить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.

Сердечные гликозиды (в частности, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и понижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при правильной силе сердечных сокращений.

Диуретические средства (в частности, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.

Периферические вазодилататоры (в частности, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) понижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.

Антикоагулянты (малые дозировки фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам

Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток

Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и нормально переносимой больными

У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок

Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства

Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения

При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце

Госпитальная летальность при протезировании — 6—10%. Послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии

Инфекционный протезный эндокардит

Паравальвулярные фистулы

Тромбоз протеза

Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение

После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60—65%

После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

Недостаточность митральная - синонимы

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана

Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда МКБ. 134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190—192