Недостаточность почечная острая

Острая почечная недостаточность (ОПН)— внезапно возникшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. ОПН часто обусловлена острым поражением ткани почек, в частности, при шоке, отравлениях, инфекционных болезнях. В большинстве случаев вероятно обратное развитие ОПН. Частота. Среди госпитализированных заболевших ОПН развивается у 5% пациентов; их доля в отделении интенсивной терапии равна 10—15%. Половина больничных случаев ОПН — ятрогенные, чаще всего они обусловлены обширными хирургическими вмешательствами (в частности, ОПН развивается у 2—7% пациентов после операций на открытом сердце). Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Этиопатогенетическая классификация

Преренальные факторы

Резкое снижение АД

Шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения (отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт)

Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты).

Гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы): переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги.

Значительная потеря электролитов; обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное использование диуретиков, слабительных средств).

Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикозы беременных).

Ренальные факторы

Экзогенные интоксикации

Поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту

Укусы ядовитых змей и насекомых

Интоксикации лекарственными лекарствами.

Инфекционные болезни

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Лептоспироз.

Острые заболевания почек

Острый гломерулонефрит

Острый

пиелонефрит.

Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

Постренальные факторы

Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия)

Двусторонняя закупорка мочеточников камнями

Аденома, рак простаты и др.

Сдавление мочеточников опухолью, исходящей из органов таза.

Недостаточность почечная острая - факторы риска

Атеросклероз брюшной аорты и её ветвей

Мочекаменная болезнь

Аденома предстательной железы

Опухоли органов таза

Урологические операции (особенно у заболевших приклонного возраста)

Хирургические операции, чреватые развитием гемолиза (в частности, операции на сердце в условиях искусственного кровообращения: протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование)

Застойная сердечная недостаточность

Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств

Приём потенциально нефротоксических ЛС (в частности, сульфаниламиды, аминогликозиды, салицилаты)

Тяжёлые инфекции.

Патоморфология

Зачастую отсутствует чёткая корреляция между выраженностью гистологических изменений и клиническим течением ОПН, вследствие чего биопсия уместна только у ограниченной группы заболевших. Её проводят лицам с неустановленной причиной нефротического синдрома или больным с подозрением на острое воспалительное повреждение (в частности, васкулит), требующее лечения цитостатическими средствами. При помощи биопсии почки дифференцируют ишемические и нефротоксические изменения в органе

Ишемические изменения

Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток

Повреждение стенок канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки

В месте разрушения базальной мембраны возникает зачастую выраженный воспалительный процесс

Нефротоксические изменения, связанные с воздействием различных токсических веществ, преобладают в проксимальной части нефрона: в клетках появляются дегенеративные изменения вплоть до некроза.

Клиническая картина по стадиям течения

Азотемическая (или начальная) стадия.

Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием.

Уже в первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия — суточный диурез 100—500 мл, анурия — 0—100 мл).

Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (зачастую уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием.

Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части заболевших — артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца.

Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии.

Диуретическая стадия

Увеличение диуреза более 500 мл/сут

Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза

Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия).

Восстановительная стадия

Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается

Начинается период выздоровления продолжительностью до года и более

У части заболевших снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, а у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни.

Биохимические анализы крови и мочи

Индекс почечной недостаточности: значение показателя менее 1% соответствует преренальной недостаточности, однако возможно наблюдать и при остром канальцевом некрозе (ОКН) после операций на сердце; значение показателя выше 1% указывает на ренальную ОПН

Фракционная экскреция натрия: при значении показателя менее 1% предполагают преренальную недостаточность, а выше 1% — ОКН

Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки, превышающее 20, часто наблюдают при преренальной азотемии

Определением ОЦК, Ht подтверждают гипергидратацию (при соответствующей клинической картине: повышение массы тела, артериальная гипертёнзия, повышение центрального венозного давления, отёк лёгких, периферические отёки)

Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки — более 5,5 мЭкв/л)

Гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки — менее 135 мЭкв/л)

Гиперфосфатемия (концентрация фосфата сыворотки — более 5,5мг%)

Гипокальциемия (концентрация кальция в сыворотке

— менее 8,5 мг%)

Гиперкальциемия (концентрация кальция в сыворотке — более 10,5 мг%) развивается в фазу восстановления и чаще всего сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц

Ацидоз (рН артериальной крови — меньше 7,35) чаще всего наблюдают при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции.

Анализ мочи

С самого начала обнаруживают гипоизостенурию

Микроскопическое обследование мочевого осадка

Гиалиновые цилиндры и небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН

Эритроциты в большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли

Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей

Эозинофилы в моче наблюдают у 95% заболевших острым аллергическим интерстициальным нефритом

Эритроцитарные цилиндры предполагают способность скрытого гломерулонефрита

Коричневатые пигментированные клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% заболевших с ОКН. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию

Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.

Специальные исследования

Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты)

Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз

нижней полой вены)

УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуре-тер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты)

Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии). Меченая диэтилентриамин-пентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев

КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований)

Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника)

Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии)

Биопсию почек: больным с классическим лабораторным и клиническим течением ОПН не используют.

Дифференциальный диагноз

Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) и терминальная стадия ХПН

Преренальная, ренальная и постренальная ОПН.

Лечение: Тактика ведения

Исключение устранимых причин

Ликвидация обструкции мочевыводящих путей

Прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием

Лечение инфекционного заболевания

Коррекция электролитных нарушений.

Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения

При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления)

Сохранение диуреза: для перевода олигурической формы ОКН в неолигурическую при необходимости используют петлевые диуретики (фуро-семид, буфенокс, этакриновая кислота).

Диета строится по типу рациона № 7а Консервативные мероприятия

Коррекция жидкости и электролитов.

Объём жидкости, вводимой внутрь и в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь

измеримых (потери с мочой, калом, по дренажам и зондам)

не поддающихся непосредственной оценке, в частности, потери при дыхании и потоотделении (зачастую 400—500 мл/сут).

Общее употребление натрия и калия не должно превышать их измеряемые суточные потери с мочой.

При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната