Нокардиоз

Нокардиоз— инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз).

Эпидемиология. Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев проходит как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков). Вероятно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав правильной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз— редкое заболевание. В мире ежегодно регистрируют 1 500—2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами.

Патогенез. Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами— реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемия-ми и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.

Нокардиоз - клиническая картина

Лёгочный нокардиоз — основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфеб-

рилитет. Заболевших беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39—40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.

Септический нокардиоз — дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги появляются в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается зачастую у лиц с иммунодефицитом. Проходит тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.

Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.

Нокардиоз - методы исследования

Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis вероятно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; но, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя

Рентгенография — сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты

КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками. Дифференциальный диагноз

Пневмониты любой этиологии

Туберкулёз

Гистоплазмоз

Смешанные бактериальные абсцессы лёгких

Карцинома лёгких.

Лечение:

Хирургическое лечение— дренирование абсцессов Лекарственная терапия

Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12—15мг%, в частности, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2—4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев

Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон.

Нокардиоз - осложнения

Абсцесс головного мозга или менингит (16%)

Вторичный кожный нокардиоз (13%)

Септический артрит (2%)