Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы

Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае надлежит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% заболевших с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Но смерть от рака щитовидной железы наступает редко (в США где-то 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: зачастую опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует.

Оценка узла в щитовидной железе

  • Возраст пациента
  • У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев
  • Узлы, возникшие во время беременности, зачастую доброкачественные
  • У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.
  • Пол пациента
  • Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин
  • Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.
  • Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, в частности
  • Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)
  • Фолликулярная карцинома (188470, R)
  • Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).
  • Лучевое влияние
  • Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (в частности, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)
  • Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию
  • У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10—12 лет
  • У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20—25 лет
  • Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.
  • Характеристика узла.
  • Консистенция
  • Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими
  • Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.
  • Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.
  • Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.
  • Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов надлежит заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в раньше существовавший узел (в частности, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
  • Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
  • Состояние голосовых связок
  • Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв
  • Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель надлежит осмотреть путём прямой ларингоскопии
  • Обследование надлежит повторить после операции при появлении осиплости.
  • Опухоли щитовидной железы - диагностика

  • Обследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных
  • опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.

  • Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Но рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.
  • Содержание тирокальцитонина повышено у заболевших медуллярным раком щитовидной железы.
  • Радиоизотопное обследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо ИтТс.
  • Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными
  • Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп
  • Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.
  • Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.
  • Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны
  • Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc
  • Опухоли могут захватывать «Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы
  • 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его применение не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
  • УЗИ
  • даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Возможно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)
  • способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования
  • позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
  • Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.
  • Стержневая биопсия
  • Специальной иглой (в частности, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое обследование
  • Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, но вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.
  • Биопсия толстой иглой
  • Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле
  • Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии
  • Аспирация тонкой иглой
  • Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления
  • Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.
  • Принципы хирургического лечения

  • Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы
  • Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли
  • Нужно срочное гистологическое обследование удалённого узла (до завершения операции)
  • В некоторых случаях экстренное гистологическое обследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли
  • Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), надлежит полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю
  • Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия
  • Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно
  • Во время операции надлежит выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её надлежит реимплантировать в скелетную мышцу
  • Частота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии существенно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.
  • Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди заболевших с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:
  • Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают после операции, назначая 131I
  • После операции — пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для подавления секреции ТТГ).
  • Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой
  • Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. после субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов
  • После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, прописывают |3Ч
  • Показана пожизненная заместительная терапия лекарствами гормонов щитовидной железы.
  • Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой
  • Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия
  • Нужно удаление всех
  • увеличенных лимфатических узлов

  • Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия лекарствами гормонов щитовидной железы.
  • ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже— в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (в частности, диспноэ, дисфагия) или боль.

    Папиллярная карцинома

  • Общие сведения
  • Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у детей и в 60% — у взрослых
  • 50% заболевших моложе 40 лет
  • Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство заболевших с папиллярной карциномой раньше подвергались облучению
  • После лечения число рецидивов невелико, особенно у заболевших молодого возраста с небольшими первичными опухолями
  • Характеристика
  • Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% пациентов. Гематоген ые метастазы — менее чем у 5%
  • Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)
  • У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер
  • Опухоли нормально отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани
  • Прогноз
  • Наиболее благоприятен при скрытых и нормально инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость заболевших — >90%
  • Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — 80%
  • При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции -