Опухоли щитовидной железы
Опухоли щитовидной железы
Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае надлежит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% заболевших с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Но смерть от рака щитовидной железы наступает редко (в США где-то 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: зачастую опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует.
Оценка узла в щитовидной железе
Возраст пациентаУ детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев Узлы, возникшие во время беременности, зачастую доброкачественные У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.Пол пациента Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, в частностиПапиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)Фолликулярная карцинома (188470, R)Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).Лучевое влияние Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (в частности, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапиюУ облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10—12 летУ облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20—25 летЕсли железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.Характеристика узла.КонсистенцияЗлокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкимиМягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел. Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов надлежит заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в раньше существовавший узел (в частности, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.Состояние голосовых связок Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель надлежит осмотреть путём прямой ларингоскопии Обследование надлежит повторить после операции при появлении осиплости.Опухоли щитовидной железы - диагностика
Обследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественныхопухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Но рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.Содержание тирокальцитонина повышено у заболевших медуллярным раком щитовидной железы. Радиоизотопное обследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо ИтТс. Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холоднымиПриблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотопРадиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов. Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоныУзлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTcОпухоли могут захватывать «Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его применение не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.УЗИ даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Возможно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.Стержневая биопсияСпециальной иглой (в частности, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое обследованиеМетод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, но вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений. Биопсия толстой иглойАспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к иглеОсложнений меньше, чем при стержневой биопсииАспирация тонкой иглойМетод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопленияМетод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.Принципы хирургического лечения
Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли Нужно срочное гистологическое обследование удалённого узла (до завершения операции)В некоторых случаях экстренное гистологическое обследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухолиЕсли высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), надлежит полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долюЕсли опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомияРезекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективноВо время операции надлежит выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её надлежит реимплантировать в скелетную мышцуЧастота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии существенно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди заболевших с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют: Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают после операции, назначая 131IПосле операции — пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для подавления секреции ТТГ).Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномойПоказана тотальная тиреоидэктомия, т.к. после субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивовПосле операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, прописывают |3ЧПоказана пожизненная заместительная терапия лекарствами гормонов щитовидной железы.Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномойОпухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомияНужно удаление всехувеличенных лимфатических узлов
Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия лекарствами гормонов щитовидной железы.ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже— в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (в частности, диспноэ, дисфагия) или боль.
Папиллярная карцинома
Общие сведения Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у детей и в 60% — у взрослых 50% заболевших моложе 40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство заболевших с папиллярной карциномой раньше подвергались облучению После лечения число рецидивов невелико, особенно у заболевших молодого возраста с небольшими первичными опухолямиХарактеристика Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% пациентов. Гематоген ые метастазы — менее чем у 5% Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер Опухоли нормально отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие тканиПрогноз Наиболее благоприятен при скрытых и нормально инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость заболевших — >90% Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — 80% При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции -