Отравление, общие положения

Отравление (интоксикация)— патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни. Частота

В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления
Острые отравления -200-300 человек (3—5% всех заболевших) на 100000 населения в год (для сравнения ИМ — 70—80 на 100 000)
Каждый пятый пациент с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии
Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2% отравлений
В настоящее время в мире регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100000 жителей в год
Психические заболевания — причина 10—15% суицидальных отравлений
Преобладающий возраст
13—35 лет
В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — не более 8%). Основная причина — приём ЛС
Преобладающий пол
Суицидальные отравления — женский
Случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской. Этиология. Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений. Факторы риска
Алкоголизм, токсикомания, наркомания
Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие
Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств
Психические заболевания
Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама
Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности
Профессиональные вредности (хронические отравления)
Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

Классификации отравлений

В зависимости от причины и места появления
Случайные
Производственные
Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ
Медицинские ошибки
Преднамеренные
Криминальные
Суицидальные.
В зависимости от способа поступления яда в организм
Пе-роральные (чаще бытовые)
Ингаляционные
Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых)
Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).
По клинике
Острые отравления появляются при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами
X-ронические отравления развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах
По-дострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают редко.
В зависимости от тяжести
Лёгкие
Средней тяжести
Тяжёлые
Крайне тяжёлые.

Патогенез— острые отравления возможно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозировки химического вещества.

Клинические стадии острых отравлений.
Токсикогенная (ранняя) — специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности).
Соматогенная — адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсического агента.
Токсикологическая классификация ядов.
Нейротоксическое воздействие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) -наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида.
Кардиотоксическое воздействие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) — сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия.
Пульмонотоксическое воздействие (токсический отёк лёгких) -оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген).
Гепатотоксическое воздействие (токсическая гепатопатия) -хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.
Нефротоксическое воздействие (токсическая нефропатия) — соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота.
Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан).
Кожно-резорбтивное воздействие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люи-зид), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема).
Слезоточивое и раздражающее воздействие (раздражение наружных слизистых оболочек) — хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей.

Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза возможно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.).
На месте происшествия нужно выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе, его количество. Эти и другие сведения (сопутствующее потребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, однако и при назначении лечебных мероприятий.
Значение анамнестических данных не надлежит переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях.
Препарата и другие химические препараты, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации.

Лабораторные исследования

Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, СМЖ)
Выделение токсического вещества из биологического материала
Экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, ФОС)
Дистилляция (спирты, органические растворители и др.)
Минерализация (металлы)
Деструкция (тяжёлые металлы и др.)
Газожидкостная хроматография
Тонкослойная хроматография
Спектрофотометрия.
Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови (в частности, метгемоглобинемия при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз крови при отравлении ФОС).
Неспецифические биохимические исследования для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем (в частности, определение в крови содержания би-лирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др.). Специальные исследования
ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления)
ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения сердца, диагностика нарушений ритма и проводимости)
Оксигенометрия и спирография
Фибробронхоскопия (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей)
Экстренная ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка)
В экстренной диагностике токсического поражения печени и почек существенное значение имеют радиоизотопные методы.

Лечение:

Тактика ведения— все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации

в специализированные токсикологические центры

Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)
Специфическая (антидотная) терапия
Симптоматическая терапия. Активная детоксикация организма
Предотвращение всасывания яда.
Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания
Ранний детский возраст (до 5 лет)
Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог)
Сопорозное или бессознательное состояние.
Промывание желудка через зонд особенно важно на догоспитальном этапе. Для промывания желудка используют 12—15 л воды комнатной температуры порциями по 300—400 мл. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) — повторные промывания желудка каждые 4—6 ч (т.к. вероятно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок надлежит промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.

Показания

Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет)
Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более после их приёма внутрь, дихлорэтан — до 9 ч, уксусную кислоту — до 12 ч).
Относительные противопоказания
Судороги или судорожная готовность
Отравление кислотами, щелочами или иными едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, использование этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и понизить летальность)
Сопорозное или бессознательное состояние при невозможности интубации трахеи (промывание желудка надлежит отложить до стационара)
Сопротивление больного.
Осложнения
Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике — введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть)
Аспирация промывных вод и содержимого желудка Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка
Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови
Повреждение зубов при использовании роторасширителя,
Профилактика осложнений
Зонд надлежит смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным больного
Туалет полости рта
При повышенном глоточном рефлексе — введение атропина
У заболевших в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой
Нужно убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею — выраженный кашель, ток воздуха при дыхании)
Полное удаление последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда инту-бационную трубку удаляют после восстановления рефлексов).
Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника.
Адсорбенты (в частности, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5—10 раз (зачастую 20—30 г).
Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) используют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.
Очистительная клизма (использование спорно: вероятно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления).

+ Фармакологическая (10—15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/и) и электрическая стимуляция кишечника (помощью специального аппарата).

Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).
При ингаляционных отравлениях надлежит вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение прописывают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.
При попадании токсических веществ на кожу — обмывание кожных покровов проточной водой.
При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) надлежит провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.
Ускорение выведения токсического вещества из организма.
Форсированный диурез.

+ Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещаю-щие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1—1,5 л в/в капельно.

Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80—200 мг в/в.
Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800—1200 мл/ч).