Парапроктит хронический

Парапроктит хронический

Хронический парапроктит (ХП)— следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20—60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (2:1). Классификация

По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними

По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные

По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)

По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой

По характеру инфекции:

Вульгарные ХП

Анаэробные ХП

Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска - см. Парапроктит острый. Патоморфология

Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными

Свищевой ход зачастую имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки

Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо).

Парапроктит хронический - клиническая картина

Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода

Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища

У заболевших с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд

Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода

Боль для ХП не характерна.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови, бактериальное обследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования

Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (зачастую 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей

Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)

Фистулография — рентгенологическое обследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)

Ректороманоскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей

Сфинктерометрия.

Дифференциальный диагноз

Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)

Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки

Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом

Актиномикоз параректальной клетчатки

Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Туберкулёз кишечника.

Лечение:

Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим заболевших после операции в целом активный, однако зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1—7 сут.

Диета— легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции пациент не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3—5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры — до 3 дней. С этой целью прописывают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.

Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах применяют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов.

При выборе метода операции нужно учитывать

Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки

Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу

Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать запрещено — высока вероятность развития инконтиненции.

Основной принцип операции экстрасфинктерного свища — иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Применяют 4 вида иссечения:

С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха

С ушиванием сфинктера

С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала

С проведением лигатуры. Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками прописывают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика - см. Парапроктит острый.

Парапроктит хронический - осложнения

Пектеноз — замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода

Недержание кала при механическом повреждении сфинктера

Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов

Озлокачествление свища

Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.

Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара— 2—5 нед.

Парапроктит хронический - синонимы

Свищ прямой кишки

Хронический перипроктит

См. также Парапроктит острый

Сокращение. ХП— хронический Парапроктит

МКБ К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки