Период перименопаузальный

Период перименопаузальный

Перименопаузальный период— период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время используют редко.

Пременопаузальный период— период от 45 лет до наступления менопаузы.

Менопауза— аменорея длительностью 6—12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.

Постменопаузальный период— период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.

Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.

Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.

Изменения гормональной.регуляции

Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, существенно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит

усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона

Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз

Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и незначительного количества тестостерона.

Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации зачастую прекращаются в возрасте 50—52 лет.

При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.

В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов:

Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе

Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени

Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников

Гипопрогестеронемия.

Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов

Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой

Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах

Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки

Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез существенно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, однако полностью не исчезают

Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани

Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей

Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.

Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства возможно разделить на несколько групп.

Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1—2 года, однако могут длиться и 5 лет

Приливы жара

Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Длительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще появляются и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций

По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10—20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области

сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма— более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.

Лечение эстрогенами уменьшает частоту и выраженность приливов

Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.

Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

Изменение менструального цикла

Олигоменорея с последующей аменореей

Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, нужно исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).

Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3—7 лет после менопаузы.

Клиническая картина

Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Th8-L3)

Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости

Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

Частота

Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, появляются компрессионные переломы позвоночника

Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра

В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.

Атрофические изменения

Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния

Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи

Цистит.

При избытке эндогенных эстрогенов появляются

ДМК

Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет нужно проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.

Лечение:

Период перименопаузальный - тактика ведения

Гормональная терапия

Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде

Иногда прописывают прогестерон в сочетании с эстрогенами

Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода

Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение

Диета — нужно исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты)

Седативная терапия

Витаминотерапия

Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений. Гормональная терапия.

Заместительная терапия эстрогенами

Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит

молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна

Абсолютные противопоказания

Острые заболевания печени

Хронические нарушения функций печени

Острые тромбозы сосудов

Нейроофтальмологические сосудистые заболевания

Миома матки

Опухоли и кисты яичников

Кистозные мастопатии

Рецидивирующий полипоз эндометрия

Злокачественные новообразования любой локализации

Относительные противопоказания

Судорожный синдром

Артериальная гипертёнзия

Наследственная гипер-липидемия

Мигрень.

Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад

Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и 

прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца

Меры предосторожности — биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения.

ДМК во время перименопаузы

Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия

Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями используют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия.

Менопауза

Последовательное использование эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозировки эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца

Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число)

Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП

Терапия прогестинами хорошо уменьшает концентрацию ЛВП

Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе хорошо лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов

Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно полезен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены. Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, однако малоэффективны для восстановления костного вещества.

Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами

Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает

При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, однако не происходит и образования новой костной ткани

Дозировки эстрогенов

Эстрогены лошади 0,625—1,25 мг ежедневно