АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Пиелонефрит

Пиелонефрит

Пиелонефрит— неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (в основном интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним.

Частота. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных заболевших— 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин приклонного возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин приклонного возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы. Классификация

  • По течению
  • Острый пиелонефрит — острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки
  • Серозный или гнойный
  • Формы — от острейшей до подострой и латентной
  • Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; эффект бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса
  • Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.
  • По происхождению
  • Восходящий пиелонефрит — следствие распространения инфекции из мочевых путей
  • Пиелонефрит беременных
  • Послеродовый пиелонефрит
  • Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит — следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки
  • Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике
  • Ксантогранулематозный пиелонефрит — хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток
  • Гнойный пиелонефрит — острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией
  • Эмфизематозный пиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке. Этиология
  • Возбудители инфекции
  • Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10—15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ
  • Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis
  • Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis
  • Пути заражения
  • Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто — заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Зачастую преобладает колибациллярная флора
  • Гематоген ое распространение — либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель — стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии — гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Факторы риска
  • Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи
  • Беременность
  • Не-фролитиаз
  • Сахарный диабет
  • Иммунодефицитные состояния
  • Длительная катетеризация мочевого пузыря
  • Пожилой возраст
  • Женский пол.

    • Патоморфология

  • Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани — многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом

    • веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Вероятно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки

  • Хронический пиелонефрит (стадии болезни)
  • 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны
  • 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой
  • 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)
  • 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

    • Пиелонефрит - клиническая картина

  • Острый пиелонефрит у взрослых
  • Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда
  • Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации
  • Симптом Пастер-нацкого положителен
  • На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки
  • Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)
  • Частые позывы к мочеиспусканию
  • Головная боль, тошнота, рвота — показатели быстро нарастающей интоксикации
  • При двустороннем остром пиелонефрите часто возникают признаки почечной недостаточности.
  • Острый пиелонефрит у детей
  • Энурез
  • Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек
  • Неадекватное увеличение массы тела или похудание
  • Повышенная возбудимость
  • Лихорадка
  • Симптомы желудочно-кишечной дисфункции
  • Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком
  • Припухлость в области поясницы
  • Септическое состояние.
  • Хронический пиелонефрит
  • Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)
  • Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом
  • При одностороннем процессе — тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки
  • Симптом Пастернацкого положителен
  • Дизурические явления у большинства заболевших отсутствуют
  • В период обострения лишь у 20% повышается температура тела
  • Артериальная гипертёнзия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего
  • По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.

    • Лабораторные исследования

  • Острый пиелонефрит
  • Анализ крови
  • Нейтрофильный лейкоцитоз
  • Иногда при ухудшении состояния заболевших лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза
  • Анализ мочи
  • Пиурия — важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсут-

    • ствует)

  • Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое обследование
  • Протеинурия Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (в частности, при некрозе почечных сосочков)
  • Цилиндры в моче (не всегда), зачастую лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе — зернистые и даже восковидные
  • Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.
  • Хронический пиелонефрит
  • Анализ мочи
  • Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует хорошо)
  • Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра — в темный) — показатель воспалительного процесса в мочевой системе
  • Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите
  • При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолон вый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых — активные
  • Обследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии
  • При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная возможность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет.
  • Воздействие ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия).
  • Воздействие заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути).

    • Специальные исследования

  • При остром пиелонефрите
  • УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки — полостное образование в паренхиме
  • Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда — тень конкремента
  • Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке
  • Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек
  • Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме
  • При хроническом пиелонефрите
  • УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки
  • Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек
  • Экскреторная урография информативна только у заболевших с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем

    • спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются

  • Ангиография. На ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества
  • Сканирование почек используют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.

    • Диагностические процедуры

  • Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите
  • Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек)
  • Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения
  • Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Но у многих заболевших нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер
  • Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой
  • В диагностически неясных случаях используют чрескожную биопсию почек. Но при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. вероятно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.

    • Дифференциальный диагноз

  • Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис)
  • Пионефроз
  • Гидронефроз
  • Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей
  • Инфаркт почки
  • Острый гломерулонефрит
  • Пневмония
  • Холецистит
  • Острый панкреатит
  • Аппендицит
  • Инфаркт селезёнки
  • Расслаивающая аневризма аорты
  • Опоясывающий лишай.

    • Лечение:

    Мероприятия

  • Диета
  • В остром периоде прописывают стол № 7а, употребление жидкости до 2—2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров
  • В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости
  • Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — стол № 14, при ура-турий — стол № 6
  • Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области)
  • ЛС, оказывающие спазмолитическое воздействие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)
  • Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения — 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства заболевших исчезают в первые дни терапии
  • При олигурии — диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности — приём большого количества жидкости
  • Борьба с дегидратацией у маленьких детей
  • При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в
  • Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости)
  • Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей
  • При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение
  • При остром пиелонефрите — в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора — декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почеч-

    • ной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет существенно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда пациент выйдет из тяжёлого состояния

  • При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки
  • При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (в частности, удаление камня)
  • При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе — интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите
  • Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)