Подагра

Подагра

Подагра— заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Выявления ги-перурикемии недостаточно для установления диагноза, т.к. лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой Наиболее распространённые причины: сниженная экскреция (90%) или повышенное образование мочевой кислоты (10%). Для хронической подагры характерно образование тбфусов.

Частота. 1/1 000 населения. Большинство заболевших (80—90%) -среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20—30 лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков и молодых людей, зачастую он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты. Преобладающий возраст— старше 45 лет. Этиология

Гиперпродукция мочевой кислоты при нормальном уровне её экскреции (750—1 000 мг/сут) — отмечают у 10% пациентов

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии

Нарушение экскреции мочевой кислоты наблюдают у 90% пациентов — выделение мочевой кислоты менее 700 мг/сут. Связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность, свинцовая нефропатия).

Генетические аспекты - см. Приложение 2. Факторы риска

Погрешности в диете (потребление анчоусов, сардин, жирного мяса, почек, печени и мясных экстрактов, сухого вина)

Ожирение

Сахарный диабет

Отравление свинцом

ЛС: аминофиллин (эуфиллин), кофеин, глюкокортикоиоды, цитостатики, диуретики, диазепам (сибазон), дифенгидрамин (димедрол), i-дофа, допамин, адреналин, этамбутол, метаквалон, никотиновая кислота, про-бенецид (в малых дозах), пиразинамид, салицилаты, витамины В,2 и С

Хроническая почечная недостаточность

Гипотиреоз

Гипер- и ги-попаратиреоз

Гиперлипопротеидемия II и IV типов

Болезнь Педже-та

Псориаз

Лимфопролиферативные заболевания

Саркоидоз

Гемолитическая анемия

Гемоглобинопатии

Синдром Дауна. Патогенез подагрического артрита

Патогенез подагрического приступа. В результате длительной гиперурикемии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Иммуноглобулин и компоненты комплемента опсонизиру-ют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление. Под влиянием мочевой кислоты вероятно высвобождение медиаторов воспаления (в частности, ИЛ-6) из синовиальных макрофагов, что может объяснять вовлечение в процесс других суставов и мягких тканей. Липопротеины способны проникать через воспалённую синовиальную мембрану, взаимодействовать с кристаллами и модулировать воспаление

Патогенез тофусной подагры. Микротофусы образуются в суставах на ранних стадиях болезни, но пальпируемые большие скопления уратов формируются на протяжении нескольких лет. Скорость формирования тофусов прямо зависит от тяжести течения болезни и длительности гиперурикемии. При асимптоматической гиперурикемии тофусы не наблюдают. Эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани появляются за счёт смещения тофусами правильной ткани и последующей воспалительной реакции.

Клиническая картина по стадиям течения

Асимптоматическая гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тбфусов, нефропатии или уратных камней).

Острый подагрический артрит — вторая стадия и первая ма-нифестная форма подагры — внезапно возникающий артрит

с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ— чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% заболевших страдает первый плюснефаланговый сустав. Большинство подагрических атак возникает ночью и проходит с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная длительность приступа — несколько дней, реже нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму. В некоторых случаях возможен и полиартикулярный вариант.

Межприступный период — третья стадия подагры — наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой

Повторные моноартикулярные атаки. У 7% заболевших после первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Но у 62% повторные приступы наступают в течение первого года болезни. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если пациент не получает лечения, то каждая последующая атака проходит тяжелее и межприступный период укорачивается

Прогрессирование болезни. Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий развивается хронический подагрический артрит — в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образуют скопления урат-ных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, кремового или желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофу-сов: ушная раковина; над поражёнными суставами; субхонд-ральные отделы суставных поверхностей; на разгибательной поверхности предплечья; в области локтя; над ахилловым и подколенным сухожилиями.

Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит.

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови. В 10% случаев концентрация мочевой кислоты в крови нормальная

В синовиальной жидкости лейкоцитов 10—60

109/л, в основном нейтрофилы. Диагностическое значение имеют игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе

В аспирате содержимого тофусов — кристаллы мочевой кислоты.

Рентгенологическое обследование

Выраженные эрозии (симптом пробойника) в субхондральной зоне кости, чаще всего в первом плюснефаланговом суставе и в фалангах пальцев, но вероятно обнаружение и в других суставах

Околосуставной остеопороз не характерен.

Дифференциальный диагноз

Инфекционный артрит

Псевдоподагра

Амилоидоз

Гиперпаратиреоз

Ревматоидный артрит. Диагностические критерии

Наличие кристаллов уратов в синовиальной жидкости

Тофусы, содержащие кристаллические ураты

Наличие 6 из 12 перечисленных признаков

Более одной атаки острого артрита в анамнезе

Артрит достигает максимума в первые сутки

Моноартикулярный характер

Гиперемия кожи над поражённым суставом

Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

Одностороннее поражение суставов стопы

Подозрение на тофусы

Гиперури-кемия

Асимметричный отёк суставов

Субкортикальные кисты без эрозии

Отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.

Лечение:

Физическая активность: покой и иммобилизация поражённых суставов до купирования острого процесса

Диета № 6. Снижение употребления жиров, алкогольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса. Лекарственная терапия

Лечение направлено на снятие приступа, предупреждение появления повторных (частых) приступов подагры, профилактику дальнейшего формирования микротофусов и их рассасывание (достигают снижением концентрации уратов в крови).

При остром приступе.

Колхицин по 0,5—1 мг внутрь каждые 2 ч до достижения эффекта (но не более 4—6 мг). Боли в суставах зачастую прекращаются в течение 36—48 ч. При появлении тошноты, рвоты, диареи приём лекарства прекращают.

НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, сулиндак, но не салицилаты) зачастую в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Надлежит соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов приклонного возраста.

Вероятно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при отсутствии инфекционного агента в полости сустава), в частности 10—40 мг метилпреднизолона.

Хорошо однократное введение кортикотропина (80 ЕД в/и), особенно при остром приступе подагры у послеоперационных заболевших.

При очень сильной боли — кодеин 30—60 мг или меперидин 50—100мг внутрь.

Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты (в частности, аллопуринол, пробенецид), в острый период не прописывают, т.к. любые изменения в содержании уратов в крови способны пролонгировать приступ подагры. При обострении подагры, возникающем на фоне лечения, приём препаратов надлежит продолжить.

В межприступный период

Для снижения частоты приступов — колхицин 0,6 мг внутрь 1—2 р/сут.

Для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (для предотвращения образования микротофусов и для их рассасывания) фДля повышения экскреции уратов у заболевших, выделяющих менее 800 мг (4,8 ммоль) мочевой кислоты в сутки (в частности, при пониженной экскреции уратов), при сохранении функции почек и без мочевых камней показано назначение урикозурических средств — пробенецид по 250 мг 2 р/сут в течение 1 нед, затем по 500 мг 2 р/сут; при отсутствии эффекта дозу возможно повышать (но не у заболевших приклонного возраста) на 500 мг/сут каждые 4 нед

до 3 г/сут. Если во время лечения в течение 6 мес не было приступа подагры и при нормальных концентрациях мочевой кислоты в сыворотке, суточную дозу пробенецида понижают на 500 мг каждые 6 мес до минимальной поддерживав ющей

Для уменьшения синтеза мочевой кислоты при неэффективности пробенецида, при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, тофусной подагре или наличии нефролитиаза -аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) в начальной дозе 100 мг/сут с повышением на 100 мг/сут каждую неделю; наибольшая дозировка 600 мг/сут 8 несколько приёмов. При почечной недостаточности дозировка не более 100 мг/сут.

При хронической тофусной подагре — урикозурические препараты или ингибиторы ксантиноксидазы (см. выше). Цель подобного лечения — снижение концентрации мочевой кислоты ниже 6мг%. Пациенты, недавно перенёсшие острый подагрический артрит, должны принимать малые дозировки колхицина или НПВС.

Меры предосторожности

Побочные эффекты колхицина: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения коагуляции, миопатии

Про-бенецид может вызвать обострение подагры, особенно в первые дни применения. Приём лекарства начинают через 2—3 нед после приступа. Для профилактики приступа рекомендовано одновременное использование колхицина или НПВС в первые 3—6 мес лечения

Побочные эффекты пробенецида: головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, лейкопения

Для уменьшения влияния на ЖКТ пробенецида возможно принимать во время еды или с антацидами

При лечении про-бенецидом или аллопуринолом для профилактики образования урат-ных камней нужен приём натрия гидрокарбоната 3—7,5 г/сут или ацетазоламида (диакарб) 250мг на ночь и больших (2,5—3 л/сут) объёмов жидкости, особенно в первые дни лечения

При приёме пробенецида или аллопуринола надлежит периодически контролировать состав крови и мочи, функции печени, азотистый обмен (пробенецид неэффективен при клиренсе креатинина