Предлежание плаценты

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты— аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов - 0,2—0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10—15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств. Классификация

Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев

Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев

Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты возможно пропальпировать у края внутреннего зева

Низкое расположение плаценты — плацента расположена близко к внутреннему зеву, однако её нижний край не доходит до него на 60—70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем возможно пропальпировать только плодные оболочки. Этиология

Материнские факторы

Большое количество родов в анамнезе

Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаше

Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса

Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации

Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями

Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты

Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева

Эритробластоз плода

Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (в частности, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия). Патогенез

Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него

Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточ-однако-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Предлежание плаценты - клиническая картина

Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности

Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования

Кровотечение впервые зачастую возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.

При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода

Влагалищное обследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок

Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.

Диагностика. Предлежание плаценты нужно заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты надлежит произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; обследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной

Косвенная диагностика

УЗИ -чувствительность метода составляет 90—95%

Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии

Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное обследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях.

Лабораторные исследования

Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, однако и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови)

Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра- Ветке позволяет рассчитать количество Rh-поло-жительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери

Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Ar Rh()-D

Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости

Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения

 ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5—5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1—1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ

Если появляется подозрение на развитие ДВС, нужно помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики

Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0—1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается

Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.

Специальные методы исследования

Проба Клейхауэра-Ветке для выявления проникновения крови от плода к матери

Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7—10 мин указывает на коагулопатию

Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с малым количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Нb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание

Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (зачастую они плодного происхождения)

Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном ро-доразрешении. Дифференциальная диагностика

Шеечная беременность

Преждевременная отслойка хорошо расположенной плаценты

Разрыв матки

Заболевания крови

Разрыв варикозно расширенных вен влагалища

Эрозии шейки матки

Полипы и рак шейки матки.

Лечение:

Тактика ведения. Нужно учитывать три фактора:

Впервые возникшее кровотечение редко представляет угрозу для жизни женщины, если не проводят влагалищного исследования

Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению

Основная причина перинатальной смертности — недоношенность. Консервативное ведение оправданно, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении

Госпитализация

Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища

Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты

Определение расположения плаценты и вида её предлежания. Лекарственная терапия

Препараты выбора

Инфузионная терапия: р-р Рйнгера, 0,9% р-р NaCl

Кислород

Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса

Криопреципитат и фибриноген используют при неэффективности вышеперечисленных мер

Токолитики