Пролежни

Пролежни

Пролежень— некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота - 43:100 000; 9% госпитализированных заболевших: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у. 60% пациентов с тетраплегией; у заболевших, находящихся на постельном, режиме, лечащихся на дому, — от 2.6 до 24%. Преобладающий возраст — пожилой (60—70% пациентов).

Классификация

Экзогенный

Возникает только под действием давления

При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (в частности, возникает при неудачно

наложенной гипсовой повязке)

Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга. Этиология

Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз.

Силы трения при передвижении пациента по простыне

Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями. Факторы риска

Неподвижность (в частности, тетраплегия)

Недоедание и низкая масса тела

Гипоальбуминемия

Недержание кала

Недержание мочи

Переломы костей (особенно бедренной)

Дефицит витамина С

Низкое диастолическое АД

Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета

Инфекционные болезни

Анемия

Заболевания периферических сосудов

Сахарный диабет

Злокачественные новообразования

Деменция

Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)

Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)

Отёки.

Пролежни - клиническая картина

Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.

Стадия II:

Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой

Экскориации

Наличие пузырей с отделяемым

Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области

Отёк.

Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.

Стадия IV:

Язвы распространяются на мышцу или кость

Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)

Грануляции и эпите-лизация по краям раны.

Лабораторные исследования

Посев отделяемого раны

Общий анализ крови при наличии лихорадки

При лейкоцитозе — общий анализ мочи, чтобы идентифицировать причинные факторы

Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.

Дифференциальная диагностика

Лимфостаз или ишемические язвы

Васкулиты

Злокачественные новообразования

Лучевое повреждение

Гангренозная пиодермия.

Лечение:

Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа. Физическая активность— пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.

Пролежни - тактика ведения

Хирургическая обработка при наличии некроза

Тугие перевязки

Гидротерапия

Протеолитичес-кие ферменты

Лазерная обработка раны

Специализированные кровати с матрацами:

Наполненными воздухом

Наполненными водой

Из овчины

Переворачивание каждые 2ч

Контроль за недержанием кала и/или мочи

Стадия I:

Оценка состояния кожи каждые 8—12 ч 

Уменьшение давления

Влажные барьерные мази

Прозрачные био-окклюзионные перевязки

Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи

При некротических ранах — вихревые ванны

Стадия II:

Мыло, содержащее 0,9% р-р NaCl и перекись водорода

Местное применение антибиотиков

Промывание мылом с солевым раствором

Сухие тампоны

За-

щитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень

Перевязки с гидроколлоидом

Стадия III:

Орошение раны р-ром перекиси водорода, или 0,9% р-ром NaCl

Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы

Промывание язвы

Влажные повязки с высушиванием марлей

Защитная барьерная пленка

Защита кожи — обтури-рующая повязка с гидроколлоидом

Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)

Стадия IV:

Удаление струпа

Орошение язвы, р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром NaCl

Влажные повязки с высушиванием марлей

Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи

Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом растворе

Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:

Наложение мышечно-кожных лоскутов

Трансплантация кожи. Лекарственная терапия

Поддерживающая терапия: витамин С по 500 мг 2 р/сут

Противогрибковые: миконазол, клотримазол

Антибактериальные средства: сульфазина серебряная соль (мазь

Сульфаргин

), сульфадиазин, клинда-мицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитра-цин), гентамицин, левонизоль

Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонукле-аза, папаин, ируксол

Полиуретановые пленки

Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.

Пролежни - профилактика

Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска

Оценка состояния кожи у пациентов группы риска

Устранение факторов риска

Квалифицированный уход

Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё нужно держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом

Лечение недержания — применение прокладок, поглощающих избыток влаги

Очищение кожи сразу после повреждения

Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка.

Пролежни - осложнения

Гангрена

Панникулит

Остеомиелит

Сепсис Течение и прогноз

Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней

При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются

Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.

Синоним. Гангрена декубитальная МКБ. L89 Декубитальная язва