Рак молочной железы
Рак молочной железы
Заболеваемость раком молочной железы существенно увеличилась за последние 10 лет: заболевание возникает у 1 из 9 женщин. Наиболее частая локализация— верхненаружный квадрант.
Генетические аспекты
Лишь в 20% случаев есть соответствующий семейный анамнез; тип наследования аутосомно-доминантный (по материнской линии)Выявлены семьи, имеющие гены предрасположенности к развитию рака молочной железы — BRCA1 (113705, 17q21, R) и BRCA2. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у родственников 1-й и 2-й степени родства и раком яичников. Где-то у 1 из 400 женщин в США есть мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в 85% случаев. Мужчины — носители мутантного гена BRCA2 — подвержены высокому риску развития рака молочной железыРак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина (192090, 16q22.1, СОЯ/, UVO, R), белка межклеточных взаимодействийРак молочной железы может быть компонентом синдрома семейного ракасм. также Опухоли, предрасположенность генетическая (nl), Синдром Линча (nl), Приложение 2. Наследственные болезни; картированные фенотипы,Рак молочной железы - факторы риска
Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников)Раннее менархеПозднее наступление менопаузыПоздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железеИнвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезеМутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3 Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина, одного из группы белков межклеточного взаимодействия (192090, 16q22.1, CDH1, UVO, R). Патологическая анатомия. Раки молочной железы — в основном аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами. Формы опухолей молочной железыПапиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественностиМедуллярный рак (5—10%) — чаще большая объёмная опухоль со слабой возможностью к инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятныйВоспалительный рак (маститоподобный, 5—10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромойБолезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое обследование мазка, взятого с изъязвлённой поверхностиСостояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в постменопаузе. Около 60—70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у заболевших в пременопаузе. У одной трети заболевших с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в последующем регистрируют развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.Клинические стадии основаны на классификации TNM (см. также Опухоль, стадии)
Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 85%Стадия II: опухоль 2—5 см в диаметре; пальпируют подвижные подмышечные лимфатические узлы; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 66%Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; вероятно локальное прорастание; пальпируют лимфатические узлы за пределами подмышечной области; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 41%Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5-летняя выживаемость — 10%Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет после проведённого леченияРак молочной железы - диагностика
СимптомыПальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде лимонной корочки Боли в области молочной железыУвеличенные плотные подмышечные лимфатические узлыСреди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3—1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Хдджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожиПоказана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуют выполнять ежемесячно по окончании менструации Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование нужно выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографииПри наличии факторов риска женщинам 40—50 лет рекомендована маммография ежегодно или 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодноЖенщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с максимально раннего возраста.УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.Эксцизионная биопсия — метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда вероятно при глубоко расположенных образованиях В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецепторпозитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анэуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анэуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз. Лечение: карцином молочной железы— комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия). Предоперационная подготовка.
Критерии неоперабельности по ХаагенсенуОбширный отёк молочной железыНаличие узлов-сателлитовВоспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу Метастазы в надключичные лимфатические узлы Отёк верхней конечности Отдалённые метастазы.Инструментальное обследование наличия отдалённых метастазов Сканирование костей Печёночные функциональные тесты Рентгенография грудной клетки КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.Беременность на момент установления диагноза карциномы не считается противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной.Хирургическое лечение
Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы стадия болезни размер опухоли локализации опухоли в молочной железе размер и форма молочной железы число опухолевых очагов в молочной железе имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательстважелание пациент сохранить молочную железу.В большинстве случаев используют модифицированную радикальную мастэктомию. Операции с сохранением молочной железы (в частности, тилэктомия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и улучшают косметический результат; но способность сохранения железы есть не у всех заболевших.Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата) Расположение первичных опухолей вблизи соска Более одной опухоли в молочной железеПротивопоказания к лучевой терапииЗапущенность заболевания (в частности, стадия II и более) Большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов.Операция может быть радикальной или паллиативной Удаление всей поражённой молочной железы нужно по причине многофокусности заболевания. Где-то у 30—35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с поражённым первичной опухолью Удаление подмышечных лимфатических узлов нужно для определения поражения узлов и стадии заболевания.Виды операцийЛампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и послеоперационное облучение используют при незначительных первичных опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровняМодифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу вокруг железы,молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей
Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда)Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Хдлстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование Радикальная мастэктомия Холстеда. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцуДлинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопаткиОперация Холстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в предотвращении рецидивов заболевания Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны. Лучевая терапияПредоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.Послеоперационная. Больные, перенёсшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).Облигатная послеоперационная. Больные раком молочной железы должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска Размер первичной опухоли более 5 смМетастазирование более чем в 4 подмышечных лимфатических узла Опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.Больные с высоким риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо её возможно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины увеличивет риск отёка верхней конечности. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, делает лучше выживаемость заболевших с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части заболевших без подмышечных метастазов.Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазирующем раке молочной железы. Приём препаратов шестью курсами либо в течение 6 мес — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.Препараты выбора (при отсутствии значительных токсических реакций надлежит назначать в максимальных дозах Сочетание циклофосфамида (циклофосфан), метотрексата и фторурацила При высокой степени риска развития рецидивов или метастазов вероятно назначение сочетания цик-лофосфана, доксорубицина гидрохлорида и фторурацила Альтернативные препараты при метастазирующем раке: сочетание доксорубицина, тиофосфамида и винбластина; таксол (паклитаксел).Адъювантная гормональная терапия
Гормональное лечение Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (>5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, регионарные метастазы и минимальные метастазы в лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.Гормональные препараты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы Больные в пременопаузе -тамоксифен, антагонисты люлиберина (в частности, леупролид ацетат), аминоглютетимид и гидрокортизонБольные в постменопаузе — тамоксифен, мегестрол ацетат, аминоглютетимид, высокие дозировки эстрогенов (диэтилстильбэстрол), антагонисты люлиберинаЭффективность тамоксифена более выражена у заболевших с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железыПоказания: подкожные метастазы, вовлечение в процесс лимфатических узлов, наличие плеврального выпота, метастазы в кости и нелимфогенные лёгочные метастазы. При метастазах в печень, лимфогенных метастазах в лёгкие, перикард и других опасных для жизни метастазах показана химиотерапия Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов увеличивет лечебный результат до 75%Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при нормально дифференцированных опухолях или при наличии интервала 1—2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.Особенности лечебных рекомендаций
Наилучший прогноз — при внутрипротоковом раке молочной железы, т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в протоках)Вероятно проведение полной мастэктомии либо тилэктомии с последующим облучением, хотя подобный подход связан с увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной.Дольковый рак от situ. Заболевших с подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и контроль за течением заболевания.I и II стадии рака. Возможно проводить модифицированную радикальную мастэктомию либо лампэктомию с сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и послеоперационную лучевую терапию.III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет способность резекции опухоли При операбельных опухолях нужно проведение расширенной мастэктомии и лучевой терапии. Также возможно проводить предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию При неоперабельных опухолях III стадии высока степень вероятности появления местных рецидивов и отдалённых метастазов; прогноз неблагоприятныйНужно комбинированное лечение (хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапия)В большинстве случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу после биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и разрушения отдалённых микрометастазов.
