Рак предстательной железы

Заболеваемость. Рак простат

Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы). Патологическая анатомия. Почти все раки простаты— аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный раки

Согласно прогностическим критериям Глйсона выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей

Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы

Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень. Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т(- опухоль занимает менее половины простаты и окружена правильной на ощупь тканью железы

Т2 — опухоль занимает половину простаты или более, однако не вызывает её увеличения или деформации

Т3 — опухоль привела к увеличению или деформации простаты, однако не выходит за пределы органа

Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы.

Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики— пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% заболевших), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.

Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной

Физикальное обследование. Пальцевое ректальное обследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальцевом исследовании её очаговых

уплотнений, достаточно ограниченны и поддаются эффективному лечению

Гистологическое обследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост

Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании заболевших с метастазами в костях

В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У заболевших с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы надлежит определять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1 -2 сут

В роли диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, однако возможны ложноположительные результаты. Подтверждение диагноза

Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру

Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.

Определение стадии заболевания

Опухоли стадии T0—1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы

Опухоли стадии Т2 растут в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы возможно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании

Опухоли стадии Т3 — раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (в частности, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), однако не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению

Опухоли стадии Т4 — раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относится к стадии Т4.

Лечение и прогноз

Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной у-терапии или внутритканевого облучения

Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет и обеспечивает 10-15-летнюю выживаемость

Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40—60% случаев позволяет сохранить нормальную половую функцию, однако в 5—15% вызывает у заболевших недержание мочи

Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение используют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной у-терапии.

Опухоли стадии Т4 не могут быть излечены, больные получают паллиативную гормональную терапию

Орхиэктомию выполняют у заболевших, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Послеоперационное введение гормонов (в частности, диэтилстильбэстрола по 1—3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона

Леупролид в виде монотерапии либо в сочетании с флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у заболевших, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию где-то в 50—80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко. В основном, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя длительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9—18 нес.

Временный результат может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглютетимида.

Химиотерапия зачастую не показана. Чаще используют цисплатин, доксорубицин, циклофосфан и фторурацил.

Рак предстательной железы