Рак желудка

Приблизительно 90—95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место. Частота. Раньше карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Но заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость от частоты карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, зачастую в воз

Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определённое этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой оболочки желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Предраковые состояния

Пернициозная анемия

Атрофический гастрит

Состояние после резекции желудка (особенно через 10—20 лет после резекции по Бимьрот-11)

Аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации — 40% при полипах >2 см в диаметре). Большинство полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям

Иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы — 33%)

Инфицирование Helicobacterpylori. Классификации

По макроскопическим признакам

Полипозный рак (экзофитный). Этот вид опухоли в желудке обнаруживают редко, прогноз при нём относительно благоприятный

Блюдцеобразный рак наиболее характерен для желудка

Язвенно-инфильтративный рак

Диффузно-инфильтративный рак (linitis plastica, пластический линит): наблюдают распространённую опухолевую инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек

По гистологическим признакам. Наиболее частая форма рака желудка — аденокарцинома (различной дифференцированности)

Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

Тубулярная аденокарцинома — разветвлённые трубчатые структуры, заключённые в строму

Муцинозная аденокарцинома. Опухоль содержит значительное количество слизи

Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи

TNM-класси-фикация (см. также Опухоль, стадии)

Т, — опухоль независимо от её размера захватывает слизистую оболочку или слизистую и подсли-зистую оболочки

Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела

Т3 — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела

Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

Рак желудка - клиническая картина

Симптомы рака желудка проявляются, в основном, на поздних стадиях заболевания

Боль в эпигастрии отмечают у 70% заболевших

Анорексия (отсутствие аппетита) и похудание характерны для 70—80% заболевших

Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка

Дисфагия при поражении кардиального отдела

Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто проходит с чувством быстрого насыщения, т.к. стенка желудка не может хорошо растягиваться

Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка возникает редко (менее 10% заболевших) t Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел (вирховский узел) указывает на метастаз

Слабость и утомляемость.

Рак желудка - диагностика

Рентгеноконтрастное обследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщённый нерастяжимый желудок в виде кожаного мешка (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования

Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает диагностику рака желудка в 95—99% случаев

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов

В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг, а также увеличение активности р-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

Лечение:

Диета № 0. Затем в зависимости от хирургического вмешательства

Перенёсшим частичную резекцию желудка: гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность — 2 800—3 000 ккал/сут

Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5—3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Энергетическая ценность — 2 500—2 900 ккал/сут. Хирургическое лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке, степени поражения регионар-ных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов.

Операция — метод выбора; 5-летняя выживаемость — в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30—50%)

Субтотальная дистальная резекция желудка с большим и небольшим сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и небольшим сальниками при поражении кардиального отдела желудка

Гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (в частности, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их единым блоком.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведёт к увеличению продолжительности жизни заболевших, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативные резекции желудка показаны при развитии стеноза

желудка или кровотечения из распадающейся опухоли. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25—40% случаев, но мало влияет на длительность жизни. Вопрос о целесообразности вспомогательной терапии после оперативного

лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; но при использовании фторурацила, доксорубицина и митомицина достигнут определённый положительный результат. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный результат может быть достигнут при использовании комбинированной химио- и лучевой терапии.

Противопоказания