АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения

ног и ягодиц плода.

  • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60—65% случаев тазового предлежания.
  • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25—35% случаев тазового предлежания.
  • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода
  • Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода
  • Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7—5,4% всех беременностей, в 15—30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска
  • Пороки развития плода, в частности анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна
  • Предлежание плаценты
  • Атония матки, большое количество родов в анамнезе
  • Малая масса плода или недоношенность.

    • Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода - этиология

  • Органические причины
  • Сужение таза, аномальная форма таза
  • Пороки развития матки
  • Чрезмерная подвижность плода при многоводии
  • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки
  • Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

    • Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода - клиническая картина

  • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз
  • При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз
  • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

    • Специальные исследования

  • Влагалищное обследование во время родов
  • При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Возможно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода
  • При чисто ягодичном предлежании возможно найти паховый сгиб
  • При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид
  • При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (в частности, при поперечных положениях), нужно помнить отличительные признаки конечностей плода
  • По расположению подколенной ямки возможно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо
  • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

    • Механизм родов

  • Первый момент — опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия протекает в левом косом размере, при второй позиции — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка — ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.
  • Второй момент — внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя — к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.
  • Третий момент — врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.
  • Четвёртый момент — рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.
  • Пятый момент — рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После возникновения в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, — происходит рождение головки от подбородка до затылка.
  • При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

    • Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода - тактика ведения

  • Дородовое ведение
  • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой
  • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, но акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды
  • При тазовом предлежании надлежит решить вопрос, возможно ли вести роды естественным путём или нужно прибегнуть к кесареву сечению.
  • Ведение родов
  • Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное обследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
  • Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.
  • Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова используют для профилактики осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.

    • Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук— вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

  • Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.
  • Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях используют классическое ручное пособие.
  • Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.

    • Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.

  • Третий период родов при тазовом предлежании ведут как

    • зачастую.

  • После родов нужно определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

    • Хирургическое лечение

    Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.

  • Показания к операции
  • Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (в частности, сердечно-сосудистое заболевание)
  • Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения
  • Предшествующий классический поворот плода на ножку.
  • Условия проведения
  • Полное раскрытие шейки матки
  • Отхождение околоплодных вод
  • Соответствие размеров плода и таза роженицы.
  • Техника операции
  • Первый момент. Различают 2 способа
  • Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах

    • плода. Извлекают плод до пупочного кольца

  • Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно.
  • Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам
  • К высвобождению ручек возможно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток
  • После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ
  • Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение
  • Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании)
  • Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более
  • Рубец на матке
  • Крупный плод
  • Предлежание пуповины
  • Частичное предлежание плаценты
  • Задний вид тазового предлежания
  • Противопоказания
  • Внутриутробная гибель плода
  • Терминальное состояние
  • Уродство или глубокая недоношенность плода
  • Острое инфекционное заболевание у женщины
  • Затяжные роды (более 24 ч)
  • Большое количество влагалищных исследований
  • Использование акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано
  • Условия проведения кесарева сечения
  • Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях)
  • Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний)
  • У беременной нет признаков инфицирования
  • Подготовка пациентки
  • Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости
  • Нужно подготовиться к возможному переливанию крови во время операции
  • Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен
  • Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин
  • Ход операции
  • Рассечение брюшной стенки
  • Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия
  • Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру)
  • Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора
  • Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты нужно ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца
  • Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом
  • После операции нужно определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

    • Информация для пациентки

  • Госпитализацию нужно провести в плановом порядке за 2—3 нед до родов
  • Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение
  • Во время родов надлежит осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода
  • Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов).

    • Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).

    Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода - осложнения

  • Запрокидывайте ручек
  • Несвоевременное излитие околоплодных вод
  • Аномалии родовой деятельности
  • Выпадение пуповины и мелких частей плода
  • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода
  • Разгибание головки
  • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода
  • Асфиксия плода.

    • Течение и прогноз

  • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода
  • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность существенно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

    • МКБ. 032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании

    Примечания

  • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения
  • Полное предлежание плаценты
  • Абсолютно узкий таз
  • Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода
  • Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении
  • Преждевременная отслойка хорошо расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении
  • Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка
  • Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища
  • Угрожающий или начинающийся разрыв матки
  • Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях
  • Несостоятельность рубца на матке
  • Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки
  • Серьёзная экстрагенитальная патология (в частности, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС)
  • Приёмы Леопольда
  • Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки
  • Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода
  • Третий приём используют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования
  • Четвёртый приём — дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния
  • Приём Морисо-Левре — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой
  • Отличительные признаки конечностей плода
  • У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен
  • Большой палец ножки запрещено прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой возможно поздороваться
  • Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом
  • Разрезы миометрия
  • Разрез по

    • Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время используют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что уменьшает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток— опасность повреждения близлежащих сосудов

  • Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки
  • Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.