АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Состояние терминальное

Состояние терминальное

Терминальное состояние— критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии вероятно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

Классификация

  • Предагональное состояние
  • Агония
  • Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под действием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.

    • Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст

  • При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности)
  • При 50 мм рт.ст. и ниже существенно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

    • Состояние терминальное - клиническая картина

  • Предагональное состояние
  • Общая заторможенность
  • Нарушение сознания вплоть до сопора или комы
  • Гипорефлексия
  • Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.
  • Пульс на периферических артериях отсутствует, однако пальпируется на сонных и бедренных артериях
  • Выраженная одышка
  • Цианоз или бледность кожных покровов.
  • Агония
  • Сознание утрачено (глубокая кома)
  • Пульс и АД не определяются
  • Тоны сердца глухие
  • Дыхание поверхностное, агональное.
  • Клиническая смерть
  • Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности
  • Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5—7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

    • Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10—15 с с момента остановки кровообращения

  • Внезапная утрата сознания
  • Исчезновение пульса на магистральных артериях
  • Клонические и тонические судороги.

    • Вторичные клинические признаки

  • Проявляются в последующие 20—60 с и включают:
  • Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти:
  • При отравлении фосфорорганическими веществами
  • При передозировке опиатов
  • Прекращение дыхания
  • Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника
  • Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров
  • Непроизвольное мочеотделение
  • Непроизвольная дефекация
  • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:
  • Исчезновения пульса на сонной артерии
  • Расширения зрачков без их реакции на свет
  • Остановки дыхания.

    • Лечение:

    Состояние терминальное - тактика ведения

  • Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти
  • Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени
  • Успешное выведение пациента из клинической смерти вероятно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

    • Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

  • На 1 этапе — мероприятия высшей срочности
  • ИВЛ
  • Массаж сердца.
  • Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).
  • Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.
  • А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
  • Запрокидывание головы с переразгибанием шеи
  • Выведение вперёд нижней челюсти
  • Применение дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)
  • Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).
  •  В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод
  • Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.
  • С. Поддержание циркуляции крови
  • Вне операционной -закрытый массаж сердца
  • В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца
  • Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
  • На 2 этапе:
  • Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC
  • Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение
  • Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
  • На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД 
  • Лекарственные
  • Трансфузи-онные
  • Хирургические воздействия
  • Цели
  • Закрепить достигнутый успех реанимации
  • Предотвратить рецидив остановки кровообращения
  • Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.

    • Последовательность действий после диагностики клинической смерти

  • Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
  • Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери
  • Поднять ноги пострадавшего на 50—70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)
  • Перевести в положение Тренделенбурга.
  • Произвести 3—4 вдувания в лёгкие пациента.
  • Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
  • Нанести 1—2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
  • Осуществить 5—6 компрессий грудной клетки.
  • Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10—15 мин.
  • На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.
  • Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
  • Если к этому моменту пациент интубирован, ввести 3—4 мг адреналина в интубационную трубку.
  • Подключить ЭКГ-монитор (если он имеется поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности
  • Асистолия
  • Фибрилляция желудочков.
  • Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
  • Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов используют как мероприятие последнего резерва.

    • Признаки эффективности реанимации

  • Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии
  • Кожа носогубного треугольника розовеет
  • Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации
  • Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

    • Непосредственный успех реанимации

  • Восстановление самостоятельных сердечных сокращений
  • Определение пульсации

    • на периферических артериях

  • Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений
  • Значительной брадикардии
  • Предельной тахикардии
  • Чёткое определение уровня системного АД
  • Как только непосредственный успех достигнут, возможно:
  • Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство
  • Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

    • Окончательный успех реанимации

  • Восстановление:
  • Самостоятельного дыхания
  • Рефлекторной активности
  • Сознания умиравшего
  • Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

    • См. также Смерть мозга