АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки).

Частота

  • АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10—15% заболевших эссенциальной АГ и у 30% заболевших нефрогенной АГ
  • Среди заболевших атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 2:1)
  • Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют в основном у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5).

    • Стеноз почечной артерии - этиология

  • Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек
  • Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)
  • Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)
  • Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
  • Реже (у 24% заболевших) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:
  • Пролиферация внутренней оболочки
  • Первичная Вторичная
  • Дисплазия среднего слоя
  • Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия
  • Дисплазия с образованием микроаневризм
  • Расслоение среднего слоя
  • Субадвентици-альная фиброплазия.
  • Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев
  • Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)
  • Аневризма почечной артерии
  • Травматический тромбоз и эмболия
  • Коарктация аорты со стенозом почечной артерии
  • Неспецифический аортоартериит
  • Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.

    • Патологическая физиология

  • Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
  • Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под действием АПФ в ангиотензин II, непосредственно влияющий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
  • Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.
  • Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии
  • При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Но со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован
  • При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, в основном, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

    • Стеноз почечной артерии - клиническая картина

  • Стеноз почечных артерий возможно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении раньше доброкачественно протекавшей АГ.
  • Жалобы
  • Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами
  • Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной
  • Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия
  • Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями
  • Симптомы ишемии органов ЖКТ
  • Ишемия верхних или нижних конечностей
  • Признаки атеросклероза сосудов головного мозга
  • Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
  • Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
  • Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.
  • Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум зачастую неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).
  • Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни
  • Стадия компенсации — характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая препаратами; функция почки остаётся правильной.
  • Стадия относительной компенсации — АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры слегка уменьшены.
  • Стадия декомпенсации
  • Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки существенно снижена, её размеры уменьшены на 4 см
  • Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более.

    • Специальные исследования

  • Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его возникновения на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; но экскреторная урограмма может оставаться правильной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
  • Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с пациент стороны), появляются задержка накопления радиоактивного вещества пациент почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.
  • Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.
  • Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.
  • Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение
  • При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен
  • При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты
  • При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты
  • При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты
  • При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей
  • При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается в основном в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

    • Дифференциальный диагноз

  • Первичный альдостеронизм
  • Феохромоцитома
  • Синдром Кушинга
  • Коарктация аорты
  • Заболевания паренхимы почек, приводящие, в частности, к ХПН.

    • Лечение:

    Лекарственная терапия— вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

  • Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
  • Препараты выбора — блокаторы АПФ, в частности каптоприл. Дополнительно прописывают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная).

    • Баллонная дилатация почечных артерий

  • Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, возможно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии
  • Показания
  • Устойчивая к терапии АГ у заболевших старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий
  • Фак-

    • торы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)

  • Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий
  • Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек
  • В роли диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

    • Хирургическое лечение

  • Органосохраняющие операции
  • Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту
  • Резекция с анастомозом конец в конец
  • Трансаортальная эндартерэктомия
  • Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами
  • Создание спленоренального анастомоза
  • Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами
  • Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16—20%)
  • Противопоказания
  • Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий
  • Сморщивание обеих почек
  • ИМ и период до 6 мес после него
  • Инсульт
  • Терминальная стадия ХПН
  • Послеоперационные осложнения
  • Внутреннее кровотечение
  • Тромбоз сосудистых анастомозов
  • ОПН
  • Результаты операций
  • Летальность составляет 0—6%
  • Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% заболевших, а при фибромускулярной дисплазии — у 73%
  • Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес
  • Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ прописывают антигипертензивные препараты.

    • Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока

    Сокращение. АГ— аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии