Тахикардия пароксизмальная желудочковая

Тахикардия пароксизмальная желудочковая

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)— внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС — > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол — мужской (69%). Этиология

Приобретённая ЖПТ

ИБС

ИМ

Постинфарктный кардиосклероз

Аневризма левого желудочка

Алкогольная кардиомиопатия

Миокардиты

Пороки сердца

Кардиомиопатии

Отравление сердечными гликозидами

Гипокалиемия

Гиперкальциемия

Наличие катетера в полости желудочков

Стресс

Врождённая ЖПТ

Пороки сердца

Пролапс митрального клапана

Аритмогенная дисплазия желудочков

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)

В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца).

Патогенез. Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол— ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая).

Тахикардия пароксизмальная желудочковая - клиническая картина

Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)

Частота сердечного ритма, зачастую регулярного, — 100—200 в мин. Наиболее часто — 150—180 в мин.

ЭКГ-идентификация

ЧСС — 100—200 в мин.

Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.

Отсутствие зубца Р.

Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ

Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев возможно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3

Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве

случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.

По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ

Устойчивая ЖПТ с частотой 140—250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами

Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма

Медленная ЖПТ с частотой 100—140 в мин продолжительностью 20—30 с (около 30 комплексов QRS).

Лечение:

Тактика ведения. ЖПТ— неотложная ситуация. Основной метод лечения — электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия).

Лекарственная терапия— при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.

Лидокаин в/в болюсно 80—120 мг (1,5мг/кг) в течение 3—5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2—4 мг/мин. Через 10—15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40—80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1—2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.

При отсутствии системы для капельного введения возможно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400—600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.

Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации возможно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.

Фенитоин в/в в дозе 10—15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400—600 мг/сут в таблетках или капсулах.

Этацизин в/в 50—100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5—10 мин.

Новокаин мид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.

Магния сульфат 2—2,5 г в/в медленно — показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (в частности, при лечении хиниди-ном). Затем надлежит лечение лидокаином или фенитоином.

Используют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой

Рецидивы ЖПТ у заболевших с постинфарктным кардиосклерозом

Застойная недостаточность кровообращения у заболевших с постинфарктными ЖПТ

Стойкая экстрасистолическая аллоритмия

Неэффективность противоаритмических средств

Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.

Течение и прогноз

Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Наибольшая длительность жизни — 9 мес

ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми

изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает длительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия

Сокращение. ЖПТ— желудочковая пароксизмальная тахикардия МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия