АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Травма позвоночно спинномозговая

Травма позвоночно спинномозговая

Позвоночно-спинномозговая травма— повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения
  • Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны
  • Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — существенно реже. Чаще страдают взрослые и подростки
  • Механизмы травматизации спинного мозга и корешков
  • Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения появляются при сдавлении костными структурами
  • Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает
  • Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока
  • Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или иными структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга
  • Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые
  • Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые
  • Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)
  • По нозологии:
  • Сотрясение спинного мозга
  • Ушиб спинного мозга
  • Сдавление спинного мозга.

    • Травма позвоночно спинномозговая - клиническая картина

  • Фазы процесса
  • Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности
  • Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)
  • Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения
  • Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Продолжительность — несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.
  • Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.
  • Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)
  • Выше уровня С4 -дыхательный паралич
  • С4~С5 — смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич
  • С5~С6 — сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей
  • С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; но движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены
  • Cg-Thj — синдром Хорнера
  • ThM-Th12- мышцы бедра и голени
  • Травма конского хвоста — синдром конского

    • хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков

  • S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц — полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.
  • Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):
  • вялый парез или паралич мышц с арефлексией
  • отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения
  • расстройство функций органов таза.
  • Синдром полного перерыва спинного мозга - см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.
  • Передний спинномозговой синдром
  • Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза
  • Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (зачастую на шейном уровне), иногда — при поражении передней спинномозговой артерии.
  • Центральный шейный спинномозговой синдром
  • Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически выражается тетраплегией)
  • Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у заболевших с остеохондрозом (как правило, у пожилых).
  • Синдром задних столбов
  • Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом
  • Возникает зачастую при гиперфлексии шейных позвонков.
  • Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).

    • Травма позвоночно спинномозговая - диагностика

  • Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)
  • Обследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга
  • Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб
  • Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ
  • МРТ (наиболее информативна).

    • Лечение:

    Первая помощь

  • При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала
  • Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга
  • При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника заболевших транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе
  • При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия
  • Стабилизация жизненно важных функций
  • Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)
  • Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)
  • Коррекция КЩР.
  • В первые часы после травмы нужно введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.
  • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.
  • Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней
  • Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу прописывают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря
  • Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье
  • Профилактика лёгочной инфекции — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.
  • Физические упражнения и реабилитационные меры нужно начать как возможно быстрее.

    • Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме используют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.

  • Скелетное вытяжение
  • Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга
  • Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси
  • При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение зачастую не используют.
  • Одномоментное закрытое вправление
  • Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков
  • Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.
  • Оперативные вмешательства
  • В остром периоде показаниями к операции служат:
  • Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления
  • Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)
  • Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней

    • компрессии спинного мозга. Используют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза

  • Открытое проникающее ранение позвоночника
  • Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.
  • В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.
  • Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству
  • Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов
  • Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга
  • Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.

    • Травма позвоночно спинномозговая - осложнения

  • Восходящий отёк продолговатого мозга
  • Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония
  • Образование пролежней
  • Мышечные спазмы, суставные контрактуры
  • Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации.

    • Прогноз

  • Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе
  • Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной
  • Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга
  • Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком
  • При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений
  • Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга
  • Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход — следствие инфекционных осложнений.

    • См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга

    МКБ. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза