Тромбоэмболия лёгочной артерии
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)— механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота
В России ТЭЛА регистрируют в 4,4—14,7% всех аутопсийНа каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает где-то в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены
Подвздошно-бедренный венозный сегментВены предстательной железы и другие вены малого тазаГлубокие вены голеней.Тромбоэмболия лёгочной артерии - факторы риска
Злокачественные новообразованияСердечная недостаточностьИМСепсисИнсультЭритремияВоспалительные заболевания кишечникаОжирениеНефротический синдромПриём эстрогеновГиподинамияАнтифосфолипидный синдромСиндромы первичной гиперкоагуляцииНедостаточность антитромбина III Недостаточность протеинов С и S ДисфибриногенемияБеременность и послеродовой периодТравмыЭпилепсияПослеоперационный период. ПатогенезЛёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шокПри окклюзии более 30—50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого руслаЛёгочная вазоконстрикция Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет возможность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.Тахипноэ и гипервентиляция Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.Артериальная гипоксемия Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.Тромбоэмболия лёгочной артерии - клиническая картина
Лёгочно-плевральный синдром Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20—87% заболевших)Кашель (у 20% заболевших) зачастую сопровождается кровохарканьем Физикальныеданные— притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — зачастую непостоянны и возникают на 3—4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
Кардиальный синдром выражается болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения заболевших ТЭЛА из шока.Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% заболевших.Лабораторные исследования
ГипоксемияГиперкапния. Специальные исследованияРентгенография органов грудной клетки Ателектаз Полнокровие корней лёгкихВнезапный обрыв хода сосуда -симптомампутацииЛокальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгкихВысокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при правильной вентиляции Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромбаКритерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛАСиндром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев Отклонение ЭОС вправоНеполная блокада правой ножки пучка ХисаP-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвейРазличные нарушения сердечного ритма (в частности, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.Дифференциальный диагноз
ПневмонияИМСердечная недостаточностьПерикардитПневмотораксБронхиальная астмаПерелом рёберПсихогенная гипервентиляцияНетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая). Лечение:
Тромбоэмболия лёгочной артерии - тактика ведения
При нормальном АД При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянтыТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).При артериальной гипотёнзии
