Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены— процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:

Травма стенки вены во время хирургической операции.

Снижение скорости потока крови воротной вены при:

Сдавлении сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком

Хронической сердечной недостаточности

Констриктивном перикардите

Синдроме Бадда-Киари (тромбозе печёночных вен).

Повышение свёртываемости крови либо изменение соотношения её клеточных элементов

В послеоперационном периоде, особенно у онкологических

заболевших.

При воспалительных процессах Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоде-нальной связки либо язвенном колите

Панкреонекроз

Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (нео-натальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови).

При осложнениях беременности (в частности, эклампсии).

При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свёртываемости крови (в частности, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе). Частота послеоперационных тромбозов воротной вены у заболевших, страдающих раком печени или других органов, циррозом печени, составляет 17,7%.

Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания— инфаркт печени либо атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в большинстве случаев летально. Но в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не менее даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертёнзия.

Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.

Тромбоз воротной вены выражается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно нормально, т.к. у многих заболевших функции гепатоцитов сохранены.

Характерно увеличение селезёнки, особенно у детей.

Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит.

При гнойном пилефлебите появляются признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы — абсцессы).

Асцит (для пилефлебита нехарактерен).

Субиктеричность склер.

Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.

Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3—8 день).

Специальные исследования

Тромбоз воротной вены надлежит заподозрить в любом случае портальной гипертёнзии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени

Коагулограмма: повышение

содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови

УЗИ и КТ: гнойники в печени при пилефлебите

Ангиография (метод окончательного подтверждения диагноза), в частности спленопорто-графия либо снимки, сделанные в венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии.

Лечение: Лекарственная терапия

Антикоагулянты

Неотложная терапия: гепарин 40 000—60 000 ЕД в/в капельно в течение 4—6 ч, затем по 40000ЕД/сут (с 1 по 8—10 день) в/и. Дозу лекарства подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии.

Поддерживающая терапия: за 1—3 дня перед окончанием введения гепарина прописывают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). В частности, дозировки фенилина: в 1 день - 0,12—0,18 г/сут (в 3—4 приёма), во 2 день - 0,09—0,06 г/сут, в последующие дни -0,03—0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ).

Противопоказания к назначению антикоагулянтов

Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (в течение 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости

Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).

Возможные лекарственные взаимодействия

Воздействие антикоагулянтов усиливают алкоголь, аллопуринол, амиода-рон, анаболические стероиды, андрогены, многие антимикробные средства, циметидин, ранитидин, хлоралгидрат, дисульфирам, все НПВС, сульфинпиразон, тамоксифен, тиреоидные гормоны, витамин Е

Воздействие антикоагулянтов уменьшают аминоглютетимид, антациды, барбитураты, кар-бамазепин, холестирамин, диуретики, гризеофульвин, ри-фампин, пероральные контрацептивы.

Тромболитические препараты, в частности фибринолизин (20 000—40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3—4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.