Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.
Пельвиметрия
Размеры большого таза
Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных
костей (25—26 см)
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28—29 см)
Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см)
Conjugata extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20—21 см)
Размеры малого таза
Диагональная конъюгата — расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5—13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим
Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) — расстояние от внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком Ц и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ превышает по длине горизонтальную.
Обследование органов малого таза
Влагалище и шейка матки
Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна циа-нотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева
При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность четырёх признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0—2 — незрелая шейка, 3—4 — недостаточно зрелая, 5—6 — зрелая)
Выделения 1- Норма — умеренное количество слизистых выделений
Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища — признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе
Бимануальное обследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Нужно исследовать конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности.
Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки где-то соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка.
t Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота используют четыре приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда)
Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки
Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых, поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода
Третий приём используют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, однако менее плотного и менее округлого образования
Четвёртый приём — дополнение и продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.
Тоны сердца плода возможно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12—14 нед, а акушерским стетоскопом — в 18—20 нед беременности.
УЗИ в реальном масштабе времени
С помощью трансвагинального датчика возможно визуализировать плод при уровне ХГТ 1 500—2 000 ME/мл или через 5—6 нед от даты начала последней менструации
Сердечную деятельность плода возможно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5 000—6 000 МЕ/мл или через 6—7 нед от начала последней менструации (с 4—5 нед беременности).
Лабораторные тесты:
Первичное обследование
Нb и Ht
Анализ мочи на содержание белка и глюкозы
Определение группы крови и Rh-фактора
Влагалищный мазок
AT к Rh-фактору
Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-Ar
Цитология шейки матки
Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови — содержание В-субъединицы ХГТ.
Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.п.)
Посев мочи
Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии
Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4 000 г)
Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов
Кожные пробы на туберкулёз.
а-Фетопротеин (АФП)
Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности), может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты нервной трубки (в частности, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки
Снижение уровня АФП (вдвое и ниже
среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15—20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна.
> Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 нед проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение АФП, ХГТ и эстриола (т.н. тройной скрининговый тест). В 60% нужен дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.
В III триместре беременности повторяют следующие исследования
Нb и Ht
Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28—32 нед беременности)
Профилактическое назначение Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен
Обследование влагалищного мазка.
Амбулаторные посещения
Частота
Неосложнённая беременность. В первые 20 нед женщину нужно осматривать каждые 4 нед, до 30 нед — каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов
Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.
Наблюдение
Беременная:
АД с отметкой о любых изменениях
Масса тела с отметкой о любых изменениях
Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия
Высота стояния дна матки над лобковым симфизом
Влагалищный осмотр проводят только в стационаре
Плод:
ЧСС
Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике)
Количество амниотической жидкости
Двигательная активность плода
Предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние сроки беременности)
Биофизический профиль плода.
Специальные рекомендации. Пациенток надлежит проинструктировать о необходимости срочно связаться с врачом в случае возникновения следующих опасных симптомов
Кровотечение из влагалища
Отёк лица и пальцев
Сильная или продолжительная головная боль
Затуманивание зрения
Боли в животе
Постоянная рвота
Озноб или лихорадка
Дизурия
Истечение жидкости из влагалища.
Режим беременной
Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в гигиенической гимнастике при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертёнзией, угрозе преждевременных родов и многоплодной беременности.
Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита.
Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.
Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, в частности разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2—3 мес беременности.
Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г), перинатальная смертность увеличена. Нужно рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности.
Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.
Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, протекает через плаценту и попадает в организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В первый триместр беременности ЛС используют лишь по жизненным показаниям
Вероятно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод (в частности, диэтилстиль-бэстрол)
Аспирин оказывает неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение аспирина, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано
Гидантоин (дифенин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром плода)
Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть)
Вероятно тератогенное воздействие ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и сердца), особенно при использовании I триместре
