Ведение родов

Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности

Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды зачастую происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек

Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 24 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.

Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч— у повторнородящих.

Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное урежение (менее 120 в мин) или учащение (более 140 в мин) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.

Амниотомия — искусственное нарушение целостности плод-, ных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.

Роды разделяют на две фазы

Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до возникновения структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3—4 см). Продолжительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5ч

Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки

быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).

Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки выражается отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие)

Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции зачастую проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родо-стимуляции (в акушерской практике широко используют и другие схемы стимуляции родовой деятельности)

Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl. Начинают введение со скоростью 6—8 капель/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5—10 мин (но не более 40 капель/мин)

Внутривенное введение простагландина проводят тем же методом

Комбинированное введение окситоцина и простагландина. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6—8 до 40 капель в минуту

Чрезмерно сильная родовая деятельность выражается чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1—3 часа. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют использовать при гипертонусе матки. Седативная терапия с использованием морфина облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и зачастую приводит к нормализации родовой деятельности. Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Но второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде появляются потуги.

Родоразрешение через естественные родовые пути

Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением Бульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок

Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием спинального паралича Эрба.

Приём родов при головном предлежании.

Регулирование продвижения прорезывающейся головки

Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предупреждая её разгибание

При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предупреждая её быстрое продвижение

В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят т.н. заём тканей — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульвар-ного кольца сводят в сторону промежности

Выведение головки

После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом

В это время с теменных бугров плода спускают ткань Бульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода

При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности

При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки нужно попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами.

Освобождение плечевого пояса

После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков)

Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика.

Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.

Первичная обработка новорождённого

Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать запрещено. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей

Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Зачастую она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценка по Апгар проводится через 1—5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни -показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии

Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева-Креде. закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р альбуцида (девочкам для предупреждения гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи

повторяют через 2 часа после рождения

Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10—15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения АВО- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим

Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик

Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2—3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата

Вместо лигатуры на пуповину возможно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата

В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом

При Rh- и АВО-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка срочно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8—10 см, перевязав его шёлковой лигатурой

При родах двойней материнский конец пуповины нужно перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь

Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (в частности, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом

Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 часа, после чего переносят в палату для новорождённых.

Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизио-томию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды. Третий период родов (последовый). Плацента зачастую отделяется и рождается в течение 10—15 мин после рождения ребёнка.

Признаки отделения плаценты

Матка становится шаровидной и плотной

Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине

Признак Шредера. Дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх

Признак Альфельда — удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10—12 см

Признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины)

Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки

Признак Микулича. При опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда)

Признак Клята. После потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.

После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под влиянием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.

Если послед не рождается, используют наружные приёмы выделения последа

Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться

Способ Гёнтера используют редко. Попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу

Способ Митлина, Руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться

Способ Кредё-Лазаревича -менее щадящий приём; его используют при безуспешности других способов

После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки

Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней

Сжимая матку и надавливая на её дно вниз и кпереди (по проводной оси родового канала), выжимают послед

При отсутствии эффекта используют ручное отделение плаценты.

После рождения последа нужно проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки

Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов

Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки

Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если имеется разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу

Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха

Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).

Профилактика атонического кровотечения. Сокращение мио-метрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения. Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1 000 мл 0,9% р-р NaCl в/в) или эргоновина (0,2 мг в/м или в/в) способствует сокращению матки и понижает кровопотерю

В отечественной практике существует два общепринятых метода

В момент прорезывания головки в/в вводят 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40% р-ра глюкозы

Метод Якубовой. После рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения плаценты - 1,5 мл окситоцина в/м

Также используют эргометрин, метилэргометрин, питуитрин, гинофорт

Показания к проведению предупреждения атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); использование в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда возможно ожидать кровотечения.

Ведение родов