Высокая эффективность — частота наступления беременности при применении внутриматочных средств (ВМС) составляет 2—3 случая на 100 женщин в год
Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ
Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС)
Отсутствие тератогенного действия
Обратимость контрацептивного воздействия
Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки
Большое количество противопоказаний
Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков
Увеличение кровопотери при менструациях
Высокий риск перфорации матки. Механизм действия
Инертные (немедикаментозные) ВМС — воздействие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.
Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее протекает по
фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем появляются условия для её имплантации.
Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.
После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается возможность к оплодотворению.
Сперматотоксическое и овотоксическое воздействие ионов меди.
Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное воздействие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.
Типы
Медь-содержащие средства надлежит заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди
ТСи-380А: срок применения — 5 лет
TCu-220, TCu-220B — 3 года
TCu-200Ag — 3 года
TCu-380Ag — 4 года
Multiload Си 375—5 лет
Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы надлежит заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС
Вероятно в любой день менструального цикла
Перед введением нужно тщательно собрать анамнез, провести влагалищное обследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры
При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы
Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.
Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления нужно провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего надлежит снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий нужно удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.
Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания
Абсолютные
Беременность
Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
Отсутствие в анамнезе родов
Подростковый возраст
Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.
Рекомендации пациенткам
Половую жизнь надлежит возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3—5 дней после введения ВМС
Последующие осмотры нужно проводить каждые 3—6 мес
После окончания менструации надлежит проверять положение нитей ВМС (процедуру
проводит женщина)
Ситуации, требующие обращения к врачу:
Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации
Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения
Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС
Гиперполименорея (3,7—9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций
Ациклические маточные кровотечения (5—15%) — при исключении других патологических процессов прописывают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1—3 циклов
Если кровотечение продолжается, ВМС нужно удалить.
Перфорация дна матки
Первичное прободение при введении возникает где-то в 1 случае на 1000 введений
Прободение дна матки нужно исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС
Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки
Если ВМС обнаруживают вне матки, его нужно удалить во избежание возможных осложнений (в частности, спаек и непроходимости кишечника).
Инфицирование.
Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:
Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
Отсутствие в акушерском анамнезе родов
Возраст менее 25 лет
Большое количество половых партнёров.
Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.
Лечение
Удаление ВМС
Антибиотикотерапия Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, возможно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС.
Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2—16%. При повторной экспульсии ВМС надлежит прибегнуть к иному методу контрацепции.
Беременность (1—1,8%).
Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность. Осложнения, возникающие при развитии беременности
Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20—30%
Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1—2% у женщин без ВМС
Недоношенность -преждевременные роды в 12—15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, вероятно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали использовать с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн женщин.
Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически убедительных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.
Молочная железа
Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы
Доброкачественные заболевания молочной железы реже появляются у женщин, применяющих пероральные контрацептивы
Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15—20 лет, несмотря на широкое применение пероральных контрацептивов.
Пероральные контрацептивы не влияют на частоту появления карциномы шейки матки, но они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, в частности вирусов папилломы человека и простого герпеса.
Эндометрий
Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия
Прогестины уменьшают стимулирующее воздействие эстрогенов и препятствуют переходу правильной пролиферации эндометрия в гиперплазию
Подавляющее воздействие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.
Яичники
Функциональные кисты появляются реже при приёме пероральных контрацептивов
Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.
Классификация
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные)
В состав входят эстрогенный комполент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разнообразные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30—35 мкг, прогестагенового — 50—150 мкг. Препараты с более высоким содержанием надлежит использовать при лечении различных гинекологических заболеваний.
Механизм контрацептивного действия
Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию
Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу
Эндометрий под влиянием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
Классификация и режим приёма
Монофазные
Дозировка гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21
Режим приёма: принимать нужно с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней
Если приём лекарства начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней нужно применение дополнительных методов контрацепции (в частности, барьерных).
Многофазные
Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трёхфазные препараты)
Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Трирегол, Тризистон Триквилар Триновум Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (нужно предупредить пациентку, что первая менструация при приёме лекарства наступит на 23—24 день)
Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).
Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения Марвелон Мерсилон, Силест).
Контрацептивная эффективность — 0—1 беременность на 100 женщин в год.
Показания
Необходимость надёжной контрацепции
Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения)
Обеспечение соответствующего интервала между родами
Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников
Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм).
Примечание. При применении гормональных контрацептивов нужно исключить активное курение (более 10—12 сигарет/сут).
Противопоказания
Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе.
Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV
степеней, активное курение (более 10—12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
Побочные эффекты
Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним
Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит
Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.
Ранние и поздние
Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Появляются, в основном, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения
Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Появляются через 3—6 мес от начала приёма лекарства.
Осложнения
Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.
Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина - ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, существенно ниже при применении препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов
Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
Артериальная гипертёнзия — нужно периодическое измерение АД, особенно при смене лекарства или в тех случаях, когда женщина впервые начала использовать пероральные контрацептивы
При применении пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками
Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют где-то у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.
Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2—3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов
У 35—56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла
При аменорее в любом случае нужно исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, нужно проверить содержание пролактина в сыворотке крови.
Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при применении пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
Недостатки
Необходимость ежедневного приёма лекарства
Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём
Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и применении прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.
Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма лекарства, ложная аменорея).
Осмотр молочных желез 1—2 р/год.
Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов.
Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.
Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.
Нарушения зрения (чаще появляются при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
— После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то нужно подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо лекарства, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле нужен приём лекарства, содержащего большую дозу гестагенов.
— Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
Задержка менструальноподобной реакции (нужно в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма лекарства).
Оптимальная продолжительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.
Рекомендации пациенткам
Строго соблюдать режим приёма лекарства и 7-дневный интервал. Препарат нужно принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для профилактики тошноты или водой.
Если таблетка не была принята вовремя, нужно принять её как возможно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, надлежит продолжить приём лекарства и обратиться к врачу.
Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют использовать другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
После прекращения приёма лекарства беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-результат).
Нужно прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.
4 При желании иметь ребёнка надлежит прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес использовать другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового лекарства на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного лекарства на многофазный вероятно возникновение более обильной и болезненной менструации.
Если после приёма очередной таблетки лекарства по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то нужен приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
Приём лекарства надлежит прекратить при:
внезапном приступе сильной головной боли
приступе мигрени
болях за грудиной
нарушении зрения
затруднении дыхания
желтухе
повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма лекарства — нужно принять дополнительную
таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах нужно принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма лекарства. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальные препараты (в частности, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев появляются нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.
Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) используют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2—3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная дозировка эстрогенов — не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Зачастую через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют использовать более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.
